Head Trauma

Traumatic Brain injury – סיכום מה-PHTLS:

אחוזי תמותה מ-TBI קלה הם 10% ובינונית כ-30%. מי ששורד יסבול גם מנזקים נוירולוגיים קבועים. גורמים עיקריים – עד גיל 4 ומעל גיל 65 יהיה נפילות, באמצע – תאונות דרכים (MVC).

נפגעי ראש יהיו לוחמניים, יסגרו לסטות, יקיאו, לעיתים יתווסף לזה סמים/אלכוהול או פציעות אחרות. נדרש לשם לב (כי לא תמיד יראו את הפציעה מבחוץ) לעליה בלחץ התוך גולגלתי, הרניאציה של המוח.

אנטומיה (בקצרה)

גולגולת, מורכבת ממספר שכבות – עור, רקמת חיבור מלאה בכלי דם, galea aponeurotica, Periosteum. הגולגולת מורכבת ממספר עצמות, אצל תינוקות עד גיל שנתיים יש מרווחים פתוחים – בהם אין הגנה של עצם על המוח. נקודות התורפה של הגולגולת מבחינת חוזק הם בעצם ה-Ethmoid ובעצמות ה-Temporal. הגולגולת מבפנים אינה חלקה – ובחלק ממקרי הטרואמה המוח ינזק מהתחכחות עם פנים הגולגולת גם אם לא יהיה שבר.

3 קרומים עוטפים את המוח (Menings) – החיצוני – הדורה (רקמה חזקה סיבית) במצב תקין אין מרווח בינה לבין הגולגולת – (מרווח אפידורלי). מתחת לדורה – מרווח סאב דורלי- חלל אמיתי מלא בורידים המחברים את הגולגולת למוח, ממברנת הארכנואיד (עכבישית), מרווח סאב עכבישי ורקמת הפיה – שמחוברת ישירות לרקמת המוח.

עורקים מנניגיאליים מגיעים בחריצים מהעצמות הטמפורליות (מחוץ לדורה פנימה). פגיעה שם אחד המקורות השכיחים לדימום אפידורלי.

פגיעה בורידים הסאב דורליים תביא לדימום חלש יותר, ורידי, סאב דורלי.

מעל קרום הפיה רצים כלי דם של המוח היוצאים מבסיסו ומקיפים אותו. מעליהם הרקמה הארכנואידית. פגיעה בכלי דם אלה תביא לדימום סאב-ארכנואידי. הדימום הזה בד”כ לא יעבור למרווח הסאב דולרי, וישאר מתחת לשכבת הארכנואיד. הוא לא יצור אפקט נפחי, אבל מעיד על פגיעה קשה אחרת במוח.

בחלל הסאבארכנואידי ובתוך המוח יש גם נוזל – CSF, שעוזר להגן על המוח מחבלות.

המוח עצמו ממלא 80% מהחלל ומתחלק בגדול למוח הגדול (Cerebrum) המתחלק לאונות:

  • קדמית (Frontal) (רגשות, תנועות מוטוריות, הבעות, דיבור בצד הדומיננטי)
  • קודקודית (Parietal) – יכולות סנסוריות והתמצאות בסביבה
  • אחורית (Occipital) – ראיה
  • צידית (Temporal) – זכרון, זיהוי דיבור.

המוח קטן (Cerrebelum) – שיווי משקל וקואורדינציה

וגזע המוח (Brain Stem) – מתחלק ל-midbrain, pons  – RAS – Reticular Activating System – עירנות ומודעות וה-Medulla – שאחראית על מרכזי הלב והנשימה. פגיעה פה תביא לאובדן הכרה, זמני או קבוע.

12 עצבים קרניאליים יוצאים מהמוח ומגזע המוח. עצב האוקולומוטרי, העצב ה-III, שולט באישונים ומהווה כלי חשוב בהערכת פגיעות ראש.

פיזולוגיה:

אספקת החמצן והסוכר מתבססת על שני מנגנונים –

לחץ דם – Cerebral Perfusion pressure

מנגנון רגולציה – Autoregulation – המשנה את ההתנגדות לזרימת הדם בהתאם לשינויים ב-CPP כדי לשמור על רמות קבועות של אספקה.

Mean Arterial Pressure:

משתמשים בזה במקום בסיסטולי-דיאסטולי: Pulse Pressure = Systolic Pressure – Diastolic Pressure

MAP= Diastolic Pressure + 1/3 Pulse Pressure.

החישוב משתנה בהתאם לקצב הלב (ככל שהלב טכיקרדי , מבלה יותר זמן בסיסטולה).

CPP – Cerebral Perfusion Pressure:

הלחץ הנדרש לקיים פרפוזיה לרקמות המוח. הוא נתון יחסי לרמת הלחץ בתוך הגולגולת (ICP). ברגע שה-ICP יעלה (כתוצאה מתהליך תופס נפח למשל) גם ה-CPP יצטרך לעלות כדי לשמר פרפוזיה. אם ה-MAP לא יוכל להעלות גם כן, או טיפול יוריד את ה-ICP, זרימת הדם למוח לא תספיק ויווצר נזק איסכמי.

CPP = MAP – ICP (ICP ~ 15mmHg, MAP ~ 85-90 mmHg)

Auto regulation of CBF:

המוח עובד קשה כדי לקיים זרימת דם קבועה (Cerebral Blood Flow) תחת המשוואה לחץ = זרם X התנגדות. CPP = CBF X CVR (Cerebral Vascular Resistance). דוגמא לאוטורגולציה – במעבר משכיבה לעמידה ה-CPP  בצורה דרמטית, המנגנון ירחיב את כלי הדם במוח כדי להקטין את התנגדות כלי הדם באותו שיעור. אם משהו מתעלף בקימה מהירה לעמידה – זה אומר שהמנגנון אצלו לא מהיר מספיק. המנגנון מסוגל לתפקד כל עוד ה-CPP מעל 50 מ”מ כספית. מתחת לזה לא ניתן יותר לפצות. בפצועי ראש הסף יכול להגיע גם ל-60 ו-70 מ”מ כספית. כיוון שלנו אין יכולת למדוד ICP, לא נוכל לחשב CPP,ולכן אנחנו נקפיד על לחץ דם סיסטולי של כ-90 מ”מ כספית.

Hyperventilation:

מורידה ICP, וגם CBF. (ICP יורד בגלל ירידה בלחץ החלקי של הפד”ח בדם העורקי – זה משנה את מאזן החומצה בסיס במוח וגורם לווזוקונסטריקציה, שמפחיתה את נפח הדם במוח, ולכן גם את ה-ICP). המצב הזה עוקף את ה-Autoregulation, וירידה מתחת ל-35 מ”מ כספית (היפוקפניה) מהווה סכנה לאיסכמיה מוחית. עליה מעל 45 מ”מ כספית (היפרקפניה) תיצור תופעה הפוכה של הרחבת כלי דם ועליה ב-ICP.

פתופיסיולוגיה:

פגיעות מוח מתחלקות לשני חלקים:

Primary Brain Injury:

פגיעה ישירה במוח, כתוצאה מטראומה – קונטזציה, דימום, חתכים וכל פגיעה מכנית ישירה אחרת. רקמת מוח אינה ניתן לשחזור ותיקון.

Secondary Brain Injury:

פגיעה משנית שתחל כתוצאה מהפגיעה הראשית – ויכולה להמשך ימים ואף שבועות. המטרה העיקרית בטיפול בפגיעות ראש זה עצירת ומניעת הפגיעה המשנית. הופעת מכשיר ה-CT עשתה מהפכה בטיפול בדימום תוך מוחי, עליה ב-ICP והרניאציה בבית החולים.

פגיעות משניות מתחלקות ל-4 סוגים:

  • אפקט המסה – דימום תופס נפח במבנה בעל גודל קבוע – ומביא לעליה ב-ICP ולדחיפה מכנית של המוח החוצה (הרניאציה)
  • היפוקסיה – לא פחות מסוכנת מעליה ב-ICP נגרמת מכשל באוורור, סירקולציה או כתוצאה מאפק המסה.
  • תת לחץ דם וירידה ב-CBF. פגיעה באספקת חמצן וסוכר למוח.
  • פגיעה ברמה התאית – כשל ביצירת אנרגיה, תאים “מתאבדים”, דלקת ß Apoptosis.

דוקטורינת מונרו קלי:

המוח הוא קופסה אטומה, מורכבת מ-CSF, מוח, ודם. כל מסה נוספת – גידול, דימום, נפיחות תבוא על חשבון אחד המרכיבים. בשלב הראשון ירד ה-CSF כמנגנון פיצוי. לאחר מכן הדם ידחק החוצה ולא תהיה עליה בלחץ בתוך גולגולתי. בשלב הזה החולה יהיה א-סימפטומטי. בשלב הבא המוח יתחיל להדחק ואז נראה ירידה בקצב הלב, עליה בלחץ הדם וחוסר שוויון באישונים. עקב הלחץ על מרכזים שונים במוח, תתכן גם אי אספקת דם ונזקים נוספים. המשך עליה תגרום לדחיפה של המוח לגיוון הפרומן מגנום.

דימום אפידורלי באונה הטמפורלית יפעיל לחץ על העצב הקרניאלי השלישי, התעלה המוטורית, גזע המוח ומרכז ה-RAS. נקרא Uncal herniation. יביא להרחבת האישון בצד של המטומה, חולשה מוטורית בצד הנגדי, בפגיעה ב-RAS החולה ישקע בקומה.

Cingulate Herniation – דחיפה של המוח לגירוס הסינגולטי. יכול לפגוע במחיצה בין שני צידי המוח.

Tonsillar Herniation – המוח נדחף לכיוון ה-Foramen Magnum ודוחף את המוח הקטן והמדולה לפניו. החלק הקיצוני של המוח הקטן (מכונה גם cerebellar tonsils) והמדולה נדחסים לתוך הפורנום מגנום (תהליך הנקרא Coning). יגרום להפסקת נשימה ודם לב.

סימנים קליניים להרניאציה:

  • הרחבה / נרפות של אישון אחד.
  • ממצאים מוטוריים לא נורמליים בצד אחד, חולשה בצד אחד
  • דקורטיקציה (בעקבות פגיעה במבנה שנקרא Red Nucleus (Vestibular)) – כיווץ של גפיים עליונות ופשיטה של גפיים תחתונות.
  • דה-סרברציה – החמרה של המצב ופגיעה בגזע המוח – תביא לפשיטה של כל האיברים והתקערות בגב.
  • בשלב האחרון – רפיון איברים וחוסר תגובה. (נראה שינויים בדפוסי נשימה, נשימות Cheyne Stokes – איטי מתגבר וחוזר להיות איטי עם הפסקות נשימה בינהם, ולבסוף דום נשימה).

היפרונטילציה נוירוגנית מרכזית – נשימה מהירה ועמוקה.

נשימה א-טקסית – נשימה בלתי סדירה, ללא תבנית.

ככל שגזע המוח ידחס לתוך הפורמן מגנום – נשימה ספונטנית תחדל.

היפקסיה של רקמה מוחית, תפעיל רפלקסים להגברת אספקת הדם למוח – כדי להגבר על העלייה ב-ICP, המערכת האוטונומית תנסה להגדיל את לחץ הדם וה-MAP. ל”ד סיסטולי יכול להגיע עד 250 מ”מ כספית. הבארורצפטורים יזרימו סיגנלים לגזע המוח להפעיל את המערכת הפארסימפתטית בעקבות העליה בלחץ הדם – מה שיביא לעצבוב הלב (ואגוס) להאיט את הקצב. ç סימני cushing – עליה בלחץ הדם, ברדיקרדיה (ונשימה לא סדירה).

הרנציאציה ואיסכמיה:

בנוסף לתנועה מכנית, נפיחות במוח יכולה ליצור גם בעיות של איסכמיה. (עליה ב-ICP תפחית את ה-CBF ברגע שלא ניתן יהיה לפצות). איסכמיה תיצור נפיחות נוספת במעגל שמגביר את הנזק.

בצקת מוחית (Cerebral edema) – תהיה בעיקר באתר הפגיעה הראשונית (בהתחלה) ותגרם מחבלה מכנית, קונטוזיה- פגיעה בפרנכימה, דימום תוך גולגולתי, או כהחמרה מהיפוקסיה/תת לחץ דם. הצטברות נוזלים – עקב פגיעה מכנית בממברנת הנוירונים ויציאה של נוזל תוך תאי, ותהליכים דלקתיים שצוברים אף הם נוזלים. ככל שהבצקת גדלה – נוצרים נזקים מכניים ואיסכמיים שגורמים לעוד בצקת.

שטף דם תוך גולגלתי (אפידורלי, סאבדורלי, תוך מוחי) – מהווה מקור עיקרי לאפקט תפיסת הנפח הסרתו  יכולה לעצור את התהליך, למרות שהבצקת עלולה להשאר.

יתר לחץ דם תוך גולגלתי (Intracranial Hypertension) – נובע מהתפתחות בצקת במקום סגור. ICP מהווה שיטה להערכת חומרת הבצקת. הוא מהווה גם ספטום ובהמשך גם מחולל לפי המעגל שהצגנו וניטור שלו חיוני במתאר בית החולים להערכת יעילות הטיפול.

פתולוגיות חוץ גולגלתיות:

תת לחץ דם: ב-90% ממקרי התמותה זוהתה איסכמיה. מניעת ירידה ב-CBF הינה חלק עיקרי בצמצום הנזק המשני. (מתאם גבוה בפרוגנוזה גרועה בין משך הזמן עם ICP מעל 20 מ”מ כספית ול”ד סיסטולי מתחת ל-90). יש לטפל אגריסיבית בנוזלים, במיוחד אם יש פציעות אחרות עד השגת לחץ דם של 90 סיסטולי. CBF אופייני הוא 50 מ”ל ל-100 גרם מוח לדקה. לאחר פציעה מספר זה יכול לרדת ל-30 ואף ל-20 בפציעות חמורות – לא ברור הגורם לכך (בעיה באוטוגרולציה או חלק ממנגנון הגנה של המוח “להוריד הילוך” במקרה של פציעה). האפקט – רק מחמיר את סכנת האיסכמיה. בנוסף יש פגיעה באוטורגולציה – וצריך יותר CPP כדי לשמר CBF תקין. באזורים הפגועים לא תהיה אוטורגולציה וכלי הדם פשוט יתרחבו – ויביאו לזרימה של דם אליהם (Hyperemia) על חשבון אזורים אחרים שיכולים “לקבל” פרפוזיה תקינה. בנוסף – היפרוונטיציה אגרסיבית יכולה לגרום לכיווץ כלי דם והחמרה של האיסכמיה.

שילוב של Downregulation, shunting ושוק המורגי יצורים מספר איומים איסכמיים על המוח ולכן יש לטפל בצורה אגרסיבית בתת לחץ דם כחלק מהטיפול בפגיעת ראש – ע”י מתן נוזלים עד השגת ל”ד סיסטולי של 90.

היפוקסיה:

נזק תמידי יתרחש תוך 4-6 דקות של חוסר אספקת חמצן. האפקט של סטורציה מתחת ל-90 אצל נפגעי ראש הוא דרמטי ולכן יש לתת דגש במתאר קדם בית החולים על ניהול נתיב אויר ואספקת חמצן, תוך שימת לב לפגיעה ביכולת האוורור/חמצון של הראות, ואובדן המוגלובין כתוצאה מדימום (בקיצור – ABC).

אנמיה – ירידה של 50% בכמות ההמוגלובין משמעותית יותר מירידה של 50% בסטורציה. אנמיה תשפיע משמעותית על תוצאות פגיעת הראש.

היפוקפניה/היפרקפניה – יחמירו פגיעת ראש – היפוקפניה תגרום לכיווץ כלי דם והקטנת אספקת החמצן, היפר- כתוצאה מהיפוונטילציה, סמים או אלכוהול, או דפוסי נשימה לא סדירים כתוצאה מפגיעת הראש תביא להרחבת ורידים והעלאת הלחץ התוך גולגלתי.

היפוגליקמיה והיפרגליקמיה – תת לחץ גם שמפחית את ה-CBF יביא גם לאספקה ירודה של גלוקוז למוח וחומרים נוספים. מחקרים מראים שינויים משמעותיים במטבוליזם של סוכר במוח פגוע והמוח צריך יותר סוכר מבד”כ, ומצד שני מחקרים קליניים הראו פגיעה אצל חולים בטיפול נמרץ עם רמות סוכר גבוהות לאורך זמן (מעל 150-200 מ”ג לדצ”ל). (נוירונים לא יכולים לאגור סוכר ותלויים באספקה קבועה שלו). במתאר קדם בית חולים יש להתמקד במניעת היפוגליקמיה. יש לבצע בדיקת סוכר לכל חולה עם סימנים נוירולוגיים.

פרכוסיםSeizures – איסכמיה, היפוקסיה, בעיה אלקטרוליטית יכולים לגרום להתקפי Grand Mal  או סטטוס אפילפטיקוס. ובתורם להחמיר את ההיפוקסיה עקב עצירת הנשימה. הפעולה של הנוירונים בזמן פרכוס מדללת עוד יותר את המאגרים במוח של חמצן וגלוקוז ומחמירה את המצב.

הערכת החולה:

קינמטיקה: הערכה מהירה של מיקום הפגיעה והעוצמה, מהחולה / מהסביבה / מאנשים אחרים.

סקר ראשוני:

Airway:

  • יש לוודא ולאבטח נתיב אויר. בחולה מחוסר הכרה יש למנוע צב”ל. קולות נשימה יכולים להעיד על חסימה חלקית. הקאות, דימום, ונפיחות עקב חבלה בפנים מהווים בד”כ גורמי סיכון לנתיב אויר בפגועי ראש.

Breathing:

  • הערך קצב, עומק , דפוס נשימה והתאמה למצב הנוכחי. יש לשם לב בפגועי חזה לגורמים שיפגעו ביכולת האוורור (פניאומטורקס, המוטורקס, ו-TensionI). ב-2%-5% מהמקרים תהיה פגיעה בעמש”ץ דבר שעלול להביא לפגיעה בחוט השדרה שיביא להפרעה נוירולוגית בנשימה. יש לשמור סטורציה מעל 90.

Circulation:

  • שמירה על ל”ד מעל 90 מ”מ כספית, ולכן חשוב לשלוט בכל הדימומים האפשריים, ולפעול למניעה וטיפול בהלם. יש לשלוט בכל הדימומים החיצונים, אם אין דימום חיצוני, ויש דופק חלש ומהיר בחבלה כהה, סבירות גדולה שיש דימום פנימי בחללי הפלאורה, או בפריטנאום, רטרופריטונאום או ברקמות רכות מסביב לשברים בעצמות הארוכות. בתינוקות – עם מרפסים פתוחים, יתכן אבדן דם עד כדי שוק היפוולמי רק מדימום מוחי. דופק איטי וחזק יכול להעיד (סימני קושינג) על דימום מוחי ועליה בלחץ תוך גולגולתי. מדידת לחץ דם רק תוך כדי נסיעה לבית החולים. לא לבזבז על זה זמן.

Disability:

קביעת GCS – בהתאם לתגובה המיטבית לפי הטבלה הבאה:

עיניים (Eyes) מילולי (Verbal) מוטורי (Motoric)
פתיחה ספונטנית 4 מתמצא ועונה לעניין 5 ממלא פקודות 6
פתיחה בפקודה 3 תשובות מבולבלות 4 ממקם כאב (שולח יד לנקודת הכאב) 5
פתיחה בגירוי לכאב (לחיצה על צפורן) 2 תשובות לא הולמות – אין שיחה 3 נסוג לכאב (לא ממקם) 4
לא פותח עיניים 1 משמיע קולות 2 דקורטיקציה לכאב (כיווץ גפיים – פנימה) 3
  לא משמיע קולות 1 דצרברציה לכאב (מתיחת גפיים החוצה, הקשתת הגב) 2
  אין תגובה מוטורית 1

יש לשמור את הנתון לצורך הערכה חוזרת והבנה אם יש הדרדרות.

חולה עם טובוס נחשב לפי EM ונוסיף T למספר:  8T.

בבדיקה מוטורית יש לתת לחולה פקודה ברורה (לא להתרשם מאחיזה, זה יכול להיות רפלקס).

אישונים: לבדוק סימטריה ותגובה לאור, הבדל של 1 מ”מ נחשב לא נורמלי ! במידה ויש הבדל בין האישונים יש לבדוק תגובה ולנסות לברר האם ההבדל מולד (20% מהאוכלוסייה).

Expose/Environment: יש לזהות פגיעות נוספות ע”י הפשטה ובחינה של כל הגוף.

סקר שניוני:

אם הזמן מאפשר. יש למשש את הראש והפנים – לחפש פציעות (שקעים,  חריקות), זליגה של נוזל צלול מהאוזניים או האוזניים – יכול להיות CSF. (אפקט הילה על פד גזה). בדיקה נוספת של גודל ותגובת אישונים. יש לחפש רגישות ודפורמציות בצוואר על מנת לזהות פגיעה בעמש”ץ. בחולה בהכרה יש לבצע בדיקה נוירולוגית יסודית יותר – בדיקה של העצבים הקרניאליים, סנסורים ומוטוריים. בדיקה של 4 גפיים. חולשה או שיתוק חד צדדי יעידו על פגיעת ראש.

יש לנסות לקחת היסטריה רפואית בשיטת ה-SAMPLE (symptoms, Allergies, Medications, Past history, last meal, events). לשם לב שסוכרת, אפילפסיה, סמים ואלכוהול יכולים לחכות סימנים של פגיעת ראש. יש לחפש סימנים מעידים (סוכר, סמים או אלכוהול).

לאורך הדרך יש לבצע מחדש הערכת GCS, ולחזור על סקר ראשוני שוב ושוב. ירידה בשתי נקודות ב-GCS מעידה על פצוע קשה.

פגיעות ראש ספציפיות:

גולגולת:

אפילו חתך קטן יכול לגרום לדימום מאסיבי בגולגולת. פגיעה רחבה – בה יורדת חלק מהקרקפת יכולה לגרום לשוק היפוולמי. (נוסעים במושב הקדמי ללא חגורת בטיחות יסבלו מכאלה). חבלה קשה לראש יכולה לגרום לשטף דם שיבלבל עם שבר גולגולתי שקוע בעת בדיקת מגע.

שבר בגולגולת – הן במכה קהה או חודרת. 80% מהשברים יהיו קוויים – ולא ניתן יהיה להרגישם במישוש.  מכה חזקה יותר תגרום לשבר דחוס וחלקי עצם יחדרו לתוך האזור של המוח – את זה ניתן להרגיש. השברים הדחוסים מתחלקים לסגורים ופתוחים. בשבר סגור – יש חשש להמטומה מתחת לשבר. בשבר פתוח – זיהום וזליגה של CSF או אפילו רקמת מוח.

Basilar Skull Fractures- שבר בסיס הגולגולת – יהיה חשד אם מזהים זליגה של CSF מהאף או האזניים. שינויים בצבע מסביב לעיניים (Raccoon eyes), והמטומות מאחורי האזניים מעל ה-Mastoid (Battle sign), אם כי לוקח להם כמה שעות להופיע.

פגיעות פנים:

סכנה עיקרית לנתיב אויר – עקב פגיעה מבנית, דימום, שינויים במצב הכרה – עקב פגיעה מוחית, פגיעה בלסת ובשיניים והעפה שלהם לחלל הנשימה, בליעה של דם, ופגיעת ראש – יכולים לגרום להקאות שיביאו גם לחסימת נתיב האויר.

פגיעה בעיניים: יש לשם לב לפגיעה בכדור העין בכל פגיעת ראש. חתך בעפעפיים יחשיד חדירה לארובת העין, יש לכסות העין בכיסוי מגן קשיח (בלי להפעיל לחץ) – על העצם מסביב לעין. העיקרון – לשמור את הכל בפנים ולא ללחוץ.  במקרה של פגיעה בקרנית – יהיה כאב חד, דמע, רגישות לאור, ורגישות לזיהומים. טיפול במתאר בית חולים – כיסוי העין, אפילו עם משקף שמש, להקלה בלבד.

דימום תת-לחמית (Subconjunctival) – יראה אזור אדום בוהק בין הלחמית (הקרום) והלבן של העין. דימום לא קריטי.  יש רק לוודא שאין עוד פציעה שלא רואים בעין – אם העין מתנפחת (chemosis) יתכן ויש קריעה של גלגל העין. אין מה לבצע במתאר קדם בית חולים.

Hyphema – הצברות דם בין הקרנית לקשת בחלק הקדמי של העין. בד”כ יהיה בטראומה חריפה. יש לבחון את העין בזמן שהמטופל יושב. (לא יראו את הצטברות הדם אם המטופל שוכב). אמורים להגן על העיניים עם כיסוי להעביר לבית החולים בישיבה.

פגיעה בגלגל העין – יש לעצור את הבדיקה מיידית, להגן על העין ללא הפעלת לחץ. המטרה – להמנע מנזק נוסף לעין, או הגברת הלחץ התוך עיני, ולהמנע מזיהום העין. לא תמיד נזהה את זה – סימנים מעידים – דימום תת לחמי מסיבי, שכבה דקה כהה בין הקשתית (cornea) לגלגל העין (Sclera). אישון מעוות, דליפה או פגיעה באפיתל של הקרנית, מכניקת הפציעה, ירידה בראייה.

שברים באף – Nasal Fructures

הנפוצים ביותר בפגיעות ראש. סימנים: Ecchymosis – שטף דם מעל 1 ס”מ, בצקת, דפורמציה, נפיחות, הגשת עצמות שבורות במגע, דימום מהאף.

פגיעות מרכז פנים – מתחלקות ל-3 קטגוריות:

Le-Fort I – התנתקות אופקית של המקסילה מרצפת האף. נתיב האויר יכול להשאר פתוח, אבל מסוכן ע”י דימום ובצקת ב-soft plate.

Le-Fort II – Pyramidal Fracture – פגיעה בעצמות המקסילה (ימין ושמאל) רצפת העיינים, ועצמות האף. סיכון בעיקר עקב דימום מסיבי מהסינוסים.

Le Fort III – Craniofacial disjunction, פגיעה בנתיב האויר, חבלת ראש, חבלה בצינורות הדמעות, שיניים, ודליפת CSF.

נאבחן אי סימטריה של הפנים, וחוסר יכולת להזיז את הלסת.

שברים במנדיבולה: השבר השני הכי נפוץ לאחר שברים באף. עקב פגיעה בשיניים יתכן ולא יהיה ניתן לסגור את הפה (שינויים במנשך). אם יש פגיעה בעצם ההיואיד הלשון יכולה לחסום את נתיב האויר.

שברים בלוע – Laryngeal Injuries – בעיקר עקב מכה כהה לצוואר. רוכבי אופנועים ואופניים חוטפים את זה. החולה יתלונן על שינוי בקול (יהיה נמוך יותר), במגע – ניתן לאבחן חבלה, התבלטות של התירואיד. הסכנה – התפתחות אמפיזמה בצוואר. לא מומלץ לבצע אינטובציה. עלול לדחוף חלקי עצם/סחוס. אם נחסם נתיב אויר – עדיף לבצע Cricothyrotomy.

פגיעה בכלי דם צוואריים – הקארותיד והג’יגולריים:

כלי דם מרכזיים – פגיעה בהם תביא לדימום מאסיבי, פגיעה בג’יגולריים מסוכנת גם בגלל היווצרות תסחיפי אויר. אם החולה יושב או ראשו מורם, ל”ד ורידי יכול ליפול מתחת ללחץ האטמוספרי בזמן שאיפה דבר שיאפשר חדירת אויר למערכת הורידית.

פגיעה מוחית:

זעזוע מוח – אם התחולל שינוי בתפקוד נוירולוגי (חולף). התעלפות אינה מנדטורית בזעזוע מוח, דבר אבדן זיכרון יעיד יותר טוב על פגיעה מוחית. סימנים נוספים:

  • מבט חלול
  • תגובה ורבלית ומוטורית מושהית.
  • בלבול וחוסר יכולת להתמקד
  • דיסאוריאנטציה, חוסר התמצאות בזמן ובמקום.
  • בעיה בדיבור (בעיה בהגייה או בהשלמת משפטים)
  • חוסר קואורדינציה, חוסר יכולת ללכת ישר
  • תגובה רגשית לא מתאימה לארוע.
  • חסכי זיכרון – ישאל את אותה שאלה מספר רב של פעמים
  • חוסר יכולת לזכור (3 פרטים לאחר 5 דקות).

בנוסף – יכולים להתלות לפגיעה כאבי ראש, סחרחורות, בחילה והקאות במשך שעות ואף ימים ושבועות.

המטומה תוך גולגולתית:

מתחלקת ל-3: אפידורלית, סאבדורלית, ותוך-מוחית. הסימנים מאוד חופפים ולא ניתן לאבחן במתאר קדם בית חולים ממה סובל החולה. רק CT יתן תשובה מדוייקת.

Epidural Hematoma – רק 2% מהאישפוזים, בד”כ ממכה במהירות איטית באונה הטמפורלית (אגרוף, כדורבסיס). שבר בעצם יפגע ב-Middle Meningeal artery שיביא לדימום שיצטבר בין הגולגולת לקרום הדורה. הדימום העורקי יתחיל לקלף את הדורה מהעצם ויצור חלל אפידורלי מלא בדם. יראה ב-CT כמו עדשה.

 

 

 

 

 

 

 

 

בד”כ יהיה אובדן הכרה קצר, חזרה להכרה ואח”כ הדרדרות. בהמשך ככל שהנפח יגדל ותתחיל הרניאציה – נראה סימנים (אישון מורחב בצד שנדחק). עקב הפעלת לחץ על עצבים מוטוריים יהיה שיתוק חלקי או חולשה בצד הנגדי לצד הפגוע. התמותה מהמטומה סאבדורלית עומדת על 20%. כיוון שמדובר בפגיעה יחסית נקייה, ללא פגיעה פיזית במוח, למעט תהליך תופס מקום – גילוי מוקדם משפר את סיכויי ההשרדות ל-98%.

Subdural hematoma – כ-30% מפגיעות הראש החמורות. בד”כ תנבע מדימום ורידי – בין קרום הדורה לארכנואיד.

יתכנו שני סוגי מקרים – חבלה (טראומה) – פגיעה בורידים כתוצאה ממכה, תביא למלוי מהיר של החלל בדם ויתכן גם פגיעה ברקמת המוח מתחת לשכבה העכבישית – שתביא להתפחות גם מכיוון המוח. הכרה תהיה ירודה, ויצטרכו ניטור מיידי של ICP וכנראה ניתוח.

המקרה השני – אצל חולים מבוגרים בעיקר, החלל הסאבדולרי גדל עקב התכווצות של המוח. קרע בוריד שם יצור את אפקט המסה מאוד מאוד לאט. הדימום יתחיל בנפילה או בטראומה מאוד קלה. חולים הנותנים נוגדי קרישה (כמו קומדין) בסיכון גבוה יותר. הרבה פעמים כשכבר יגלו את זה, החולה לא יזכור מתי קיבל את המכה. יתחיל מכאבי ראש, הפרעות בראייה, שינוי התנהגות, קשים בדיבור (Dysarthria) וחולשה צידית/שיתוק מתקדם לאיטו. הסימנים האלה יכולים לבלבל בקלות עם CVA, מחלה זיהומית או הדרדרות כללית של חולה מבוגר, ורק בבית החולים ניתן יהיה לפענח המטומה כזאת.

Cerebral contusions – פגיעה במוח יכולה ליצור קונטוזיות במוח, ואף דימום תוך מוחי. 20-30% מפגיעות הראש החריפות. יהיו גם בטראומה קהה וגם בטראומה חודרת. בגלל המבנה הפנימי של הגולגולת, החבלה יכולה להופיע דווקא בצד הנגדי של המכה. לוקח בין 12 ל-24 שעות עד שרואים אותן ב-CT.

דימום תת עכבישי – הדם לא יכול להכנס לחלל הסאב-דורלי. החלל יחסית קטן ובד”כ לא יווצר אפקט תופס נפח. בד”כ קשור למפרצת מוחית. יתכן שיפתחו בהמשך המטומות סאב דורליות. עליה ב-ICP ודימום תוך חדרי.

הטיפול ב-TBI:

בשלב ראשון יש לטפל בגורמים מסכני חיים על פי הסבב הראשוני.

Airway – שמירה על נתיב אויר המסוכן ע”י שברים, דימומים, הקאות וכו’. חולים עם פגיעה בלוע או בפנים בד”כ יבחרו את התנוחה שתאפשר להם לנשום הכי טוב. הם יתנגדו לכל שינוי תנוחה או צווארון ומנייח ראש וככל שההפקוסיה תחמיר יעשו יותר לוחמניים. נתיב אויר קודם לשמירה על עמש”צ ואם נדרש – יש להסיע את החולה בישיבה עם קיבוע ידני וללא צווארון אם מפריע לנתיב האויר.  חבלה בפנים (כולל מירי) לא מהווים קונטרהאינדיקציה לאינטובציה. המחקרים לא חד משמעיים לגבי יתרונות וחסרונות האינטובציה (בזמני פינוי קצרים כנראה שעדיף ללא).

בכל מקרה – GCS  פחות מ-8 יש לשקול אינטובציה. יש לנטר מיד סטורציה וקפנו. להמנע מסטורציה מתחת ל-90. עדיפות לשימוש בחוסמי שרירים (Neuromuscular blockers) בפרוטקול RSI, וכאלטרנטיבה –BNTI – Blind Nasotracheal intubation אם אין פגיעה במרכז הפנים (קונטרהאינדיקציה). אם לא ניתן לבצע אינטובציה תוך זמן קצר לשקול מעבר לאמבו ו-Airway או ל-PVT (Quicktracht).

Breathing:

לכל חשד ל-TBI יש לספק חמצן ולמדוד סטורציה – בשאיפה מעל 95% ובכל מקרה מעל 90%. אם לאחר אינטובציה עדיין יש היפוקסיה – יש לחשוד ב-Tension Pneumothoraces. ניתן להשתמש ב-PEEP אבל מעל 15 ס”מ מים, זה מעלה ICP. שליטה בקצב האוורור קריטית כיוון שגם היפוקפניה וגם היפרקפניה יחמירו פגיעת ראש. יש לשמור על טווח בין 35 ל-45 מ”מ כספית. זה לא נותן מדד מדויק ללחץ החלקי של ה-פד”ח בדם, אבל זה מה יש במתאר קדם בית חולים. בד”כ – 10 נשימות לדקה למבוגר, 20 נשימות בדקה לילדים ו-25 נשימות בדקה לילודים. במקרה ברור של הרניאציה (אישונים לא סימטריים, מורחבים ולא מגיבים, דהצרברציה, או ירידה של 2 נקודות ב-GCS מתחת ל-8) אפשר לבצע טיפה היפרוונטילציה. לכיוון 30-35 מ”מ כספית ETCO2 או 20 הנשמות למבוגר, 25 לילד, 30 לילוד עד גיל שנה.

Circulation: עצירת דימומים ע”י לחץ ישיר ועקיף. במקרה של קרע בקרקפת יש לשם מספר פדי כזה ולעטוף במשהו אלסטי או בלחץ ישיר על איזור הפציעה בגולגולת. לא לבצע בשבר דחוס או פתוח כדי לא להגביר עליה ב-ICP או להחמיר פגיעה במח. פגיעה בורידי ועורקי הצוואר יש לעצור ע”י לחץ ישיר. יש להזהר באינטובציה לא לגרות שיעול במקרה של דימום בצוואר.

במקרה של הלם – יש להגיע במהירות לבית חולים ויש לזה עדיפות על הטיפול בחבלת הראש. שוק היפוולומי ונוירוגני יטופלו ע”י נוזלים, אך אין לעקב פינוי לטובת וריד. יש לנסות לשמר לחץ דם בין 90 ל-100 סיסטולי. לחולה בוגר, עם סימנים חיונים נורמליים ופגיעת ראש מובדדת אין לתת יותר מ-125 מ”ל עירוי לשעה.

Disability –

יש לחשב GCS. אם יש פרכוסים – אפשר לטפל באמצעות בנזודיאזיפינים (מידאזולם – דורמיקום). יש לנטר ירידה בלחץ דם ופגיעה בנשימה. אם אפשר – יש לקבל ראש וצוואר. את צווארון יש לשם בזהירות, לראות שלא מחמירים את פגיעת הראש – ולא להדק יותר מדי, כדי לאפשר ניקוז ורידי תקין מהראש. צווראון לא מנדטורי אם הראש והצוואר מקובעים מספיק טוב.

Transportation –

על מנת לקבל טיפול מיטבי יש לפנות למרכז טראומה עם יכולות CT וניטור ICP עם יכולות נוירוכירורגיות.

יש לבצע הערכה מחדש של דופק, לחץ דם, סטורציה, GCS כל חמש דקות. לשמור על חום גוף , אפשר לבצע PEEP אבל לנטר ולא לעבור 15 מ”מ מיים כדי לא להגדיל ICP.

לגבי המנח – יש עדיין ויכוחים – בשכיבה עלולים להחמיר ICP. מעל 30 מעלות – יכולים לפגוע בפרפוזיה מוחית.

יש לדווח לבית חולים בדגש על GCS, מנגנון פגיעה, סימפטומים נוירולוגיים ופציעות נוספות אם יש.

בפינוי ארוך יש לשקול אינטובציה. ב-GCS מתחת ל-15 יש לבצע בדיקת סוכר. אם יש היפוגליקציה – אפשר לתת 50% דקסטרוז.

נוזלים ינתנו ע”מ לשמור על SBP מעל 90. פציעות אחרות יטופלו תוך כדי נסיעה.

סימנים להחמרה ב-ICP  (יכולים לנבוע גם מכניסה לשוק):

  • ירידה של 2 נקודות ב-GCS
  • התפתחות אישון מורחב ולא מגיב
  • התפתחות שיתוק או חולשה חד צדדית
  • סימני Cushing.

התערבות ב-ICP – תוך יעוץ עם מרכז רפואי יכולה להיות ע”י:

  • סדציה
  • שיתוק כימי
  • Osmotheratpy (Mannitol 0.25-1.0g/kg) – אבל להזהר משיתון יתר שיביא להיפוולמיה. לא לתת מתחת ל-90 סיסטולי. ורצוי שיהיה קטטר.
  • Hyperventilation. (20 מבוגר, 25 ילד, 30 ילוד, 30-35 מ”מ כספית ETCO2).

לטובת אינטובציה אפשר להשתמש במשתקי שרירים.

מוות מוחי ותרומת איברים.

סיכום טיפול בפגיעות ראש:

  1. חשד לפגיעת ראש
  2. אם GCS מתחת ל-8 שקול אינטובציה
  3. ספר חמצן שמור על סטורציה מעל 95
  4. סייע בנשימה (10 במבוגר, 20 בילד, 25 בילוד, ETCO2 בין 30-35).
  5. שליטה בדימום חיצוני
  6. תחילת פינוי למרכז טראומה עם יכולות נוירוכירורגיות.
  7. מתן עירוי IV – שמירה על ל”ד סיסטולי מעל 90 מ”מ כספית.
  8. טיפול בפרכוסים (ע”י בנזודיאזפינים).
  9. האם יש סימנים של עליית ICP ? (ירידה ב-GCS  של 2 נקודות, אישון לא מגיב, שיתוק צידי, קושינג)
    במדיה וכן:

    • הסר צווארון
    • הרדם
    • שתק (Long Acting neuromuscular blocking agent – vecuronium)
    • Osmotherapy(מניטול 25-1g/kg)
    • Controlled Hyperventilation (20 נשימות למבוגר, 30 לילד, 35 לילוד – 25-30 מ”מ כספית ETCO2.

 

 

2 Comments