Shock

טראומה

שוק

הגדרה:

  • מצב מערכתי של חוסר פרפוזיה תאית (אספקת החמצן ברמה התאית אינה מספיקה לצרכים המטבוליים) שמוביל למטבוליזם אנאירובי, ואובדן יכולת יצור אנרגיה ברמה התאית.
  • בשלב הבא תהיה ירידה בתפקוד האיברים ובהמשך מוות.

פיזיולוגיה:

המטבלוזים בגוף לוקח חמצן וסוכר ומייצר אנרגיה מים ופחמן דו חמצני בכ-100 מיליון תאים. התהליך התקין מתבצע במעגל קרבס. יש מסלול אלטרנטיבי – מטבוליזם אנאירובי שקורה בעת מחסור בחמצן זמין ומשמש כמנגנון גיבוי (לא יעיל פי 15) ליצירת אנרגיה משומן ללא חמצן. החסרון של המנגנון הזה, הוא יצירה של תוצרי לוואי מזיקים (במיוחד חומצה) לגוף שבסופו של דבר יגרמו לתאים למות.

כשתאים באיבר מתים – תאים אחרים מנסים לפצות ולבצע את תפקידם על מנת שהאיבר ימשיך לתפקד. מעל כמות מסוימת של תאים מתים, האיבר לא יצליח לתפקד וימות. כשזה קורה ברמת סיסטמית, האדם ימות בסופו של דבר.

התהליכים האלה יכולים לקחת שעות וגם שבועות. האפקטיביות של הפרמדיק במניעת היפוקסיה (חוסר חמצן ברקמות) והיפופרפוזיה (חוסר הספקת דם לרקמות) לא תהיה תמיד ברורה מיידית אך קריטית להשרדותו של החולה.

הרגישות האיסכמית (למחסור בחמצן) הגבוהה ביותר היא של המוח, הלב והריאות. תוך 4-6 דקות ללא חמצן מספיק ימותו. רקמות עור ושריר יכולות לשרוד גם 4-6 שעות ללא חמצן. אברי הבטן יחזיקו מעמד בין 45-90 דקות.

“עקרון פיק” מתאר את שלושת המרכיבים לחמצון התאים:

  • טעינת חמצן לתאי הדם האדומים בריאות (צריך יכולת כניסה ויציאת אויר לריאות – ואוורור)
  • הגעת תאי הדם האדומים מהריאות לרקמה (צריך מספיק תאי דם אדומים, ויכולת הגעה שלהם לרקמה)
  • פריקת חמצן מתאי הדם לתאי הרקמה.

שמירה על מרכיבים אלה ברמת הטיפול קדם בית החולים:

  • שמירה על נתיב אויר ואוורור
  • שימוש מושכל בחמצן
  • שימור הסירקולציה של הדם בגוף.

סוגי הלם:

התורמים העיקריים לפרופזיה של הרקמות:

הלב – המשאבה הראשית של המערכת – תקלה פה תהווה שוק קרדיוגני (לבבי)

נפח הדם – הדם נושא את החמצן לרקמות – תקלה פה תהווה שוק היפווולמי. (תת נפחי)

כלי הדם – מאפשרים לכדוריות האדומות להגיע ממקום למקום – תקלה פה תהווה שוק חלוקתי (Distributive או Vasogenic).

התאים עצמם.

השוק השכיח ביותר בטראומה נגרם עקב דימום.

אנטומיה ופתופיזיולוגיה (חזרה):

Preload – כמות הדם הנכנסת ללב

Afterload- הלחץ בו הלב צריך להתכווץ על מנת להוציא את הדם החוצה (החדרים נגד שאר הגוף) . נקרא גם Systemic Vascular Resistance.

לאחר הכיווץ של החדרים, נותר “לחץ” בכלי הדם שמניע את הדם (בזמן שהחדרים מתמלאים חזרה).

שיא הלחץ בכיווץ – סיסטולה. הלחץ שנותר לאחר סגירת המסתם החדרי – דיסטולה. ההפרש בינהם – מוגדר כ-Pulse Pressure. זהו ההפרש שאנחנו מרגישים כשאנחנו מודדים דופק.

MAP- Mean Atrial Pressure – מוגדר ע”י הלחץ הדיאסטולי + שליש Pulse Pressure. לחץ הדם הממוצע בכלי הדם.

מושגים נוספים – תזכורת – Stroke Volume – נפח פעימה של הלב, Cardiac Output – בדקה… (LPM).

עקרון פרנק סטרלניג – הלחץ שנוצר בחדר בעת מילויו בדם (Preload) קוהרנטי לעוצמת התכווצות התא (Afterload) בעקבות מתיחת סיבי השריר בלב. שטף דם מאסיבי או היפוולמיה מקטינה את ה-Preload  ובעקבות כך את תפוקת הלב (Stroke Volume). (במקרה של מילוי “יתר” סיבי הלב עלולים להפגע ותפוקת הלב תיכשל גם כן).

ככל שכלי הדם מכווצים – ה-Afterload  נהיה גבוה יותר. התרחבות סיסטמית של כלי הדם תביא לירידה ב-Afterload.

כיוון שהמערכת הסיסטמת גדולה יותר החדר הימני עובד בלחצים גבוהים יותר מהחדר השמאלי.

כלי הדם:

מגיעים עד התאים. התאים עטופים בממברנה ובינהם לבין כלי הדם יש נוזל חוץ תאי. ככל שיש פחות נוזל בין תאי לחמצן יותר קל לעבור מקירות כלי הדם לממברנת התא. כשכמות הנוזל גדלה (כמו בבצקת, או במתן נוזלים קולואידים) יקשה על החמצן להגיע אל התא.

הדם זורם בכלי הדם – שקוטרם משתנה באמצעות שינוי במתח השרירים החלקים (בעיקר בעורקים) ונשלט ע”י המוח – באמצעות עצבי המערכת הסימפתטית, ההורמונים אדרנלין ונוראדרנלין וכימיקלים שונים (כמו Nitrite Oxide) .

בגוף שלושה מדורים – כלי הדם, התאים, והמדור הבין תאי. הגוף מורכב מ-60% נוזלים, כש-45% ממשקל הגוף מהווה הנוזל התוך תאי. כ-10.5 בנוזל החוץ תאי (כולל ה-CSF, ונוזלים במפרקים) ו-4.5% בכלי הדם. תנועת הנוזל בין המדורים: בין כלי הדם לנוזל החוץ תאי – בעקבות הפרשים בלחץ ההידרוסטטי (שנוטה להוציא נוזלים) ללחץ האונקוטי שנובע מהחלבונים בדם (שנוטה להשיב אותם חזרה). הפקטור השלישי הוא חדירות הממברנה של כלי הדם. שלושת הפרמטרים האלה יושפעו במצב של שוק.
תנועת הנוזל התוך תאי לנוזל החוץ תאי נובעת בעיקר בהפרשי לחצים אוסמוטיים בשילוב של חדירות הממברנה הבררנית של התא לנוזלים ולמרכיבים אחרים.

מערכת העצבים האוטונטמית אחראית על ניתוב אספקת הדם לאיברים החיוניים במצבי Fight or Flight באמצעות המערכת הסימפתטית שאחראית על סגירת כלי דם למערכת העיכול והעור, הרחבת כלי דם לשרירים, הרחבת אישונים, הגברת קצב ועוצמת הלב וכו’.

בחולה שמדדם בעקבות טראומה, הגוף ינסה לפצות על אובדן הדם. המערכת הקרדיוסקולרית נשלטת ע”י המרכז הוואזומוטרי במדולה. בתגובה לנפילה חדה בלחץ הדם, יעבור גירוי דרך העצבים הקרניליים 9,10 מחיישני המתיחה מהסינוס הקרותיד וקשת האורתה, שיביאו להעלאה בפעילות המערכת הסימפתטית. כלי הדם בפריפריה יתכווצו, קצב הלב יואץ וההתכווצות תוגבר, שינוי מתח הורידים יביא להגברת הסירקולציה כך שדם יזרום ממערכת העיכול והכליות לכיוון השרירים הלב והמוח. התגובות האלה מתבטאות כלפי חוץ בפריפריה קרה וכחלונית, ירידה במתן שתן וירידה בפרופזיה של המעיים.

ירידה בכושר המילוי של העליה השמאלית, ירידה בלחץ הדם ושינויים באוסמולריות של הפלסמה יביאו לשחרור של ADH – Antidiuretic hormone מבלוטת יותר המוח (Pituitary), ואלדוסטרון ישוחרר מבלוטת האדרנל – הם יביאו לשמירה של מים ומלחים ע”י הכליות ובכך ירחיבו את נפח הנוזל בכלי הדם. תהליך זה ימשך שעות עד שישפיע קלינית על הפצוע.

סוגי שוק:

שוק היפוולמי (תת נפחי):

  • נפח הדם בכלי הדם נמוך מהגודל של הכלים – מצב של חוסר איזון בין נפח כלי הדם לנפח הדם.
    • אובדן של נוזלים ואלקטרוליטים ß התייבשות
    • אובדן של נוזלים ודם ß שוק המורגי

שוק דיסטריבוטיבי

  • נפח כלי הדם גדול מהנורמל
    • שוק נוירוגני (תת לחץ דם)
    • שוק פסיכוגני
    • שוק ספטי
    • שוק אנפילקטי

שוק קרדיוגני

  • כשל במשאבה (בלב).

השוק ההיפוולמי:

השוק הכי נפוץ במקרי טראומה, בעיקר עקב אובדן דם. כשפצוע מאבד דם מהסירקולציה, הלב מתחיל לפצות ע”י הגברת הקצב ועוצמת הפעימות (בעקבות שחרור אפינפרין למערכת הדם מבלוטת האדרנל). המערכת הסימפתטית מפרישה גם נור-אפינפרין על מנת לכווץ את כלי הדם ולהתאים אותם יותר לנפח החדש. כיווץ כלי הדם יביא לסגירת הקפילרות הפריפריות דבר שמפחית את כמות החמצן אליהן, ומעבר מפעילות אירובית לאנ-אירובית. המנגנון הזה יפעל עד לנקודה שכבר לא יוכל לפצות על אובדן הדם ואז תהיה צניחה בלחץ הדם של הפצוע. נקודה זו מסמלת את המעבר מהשלב המפוצה לשלב הלא מפוצה של השוק. השלב הראשון שמתאפיין בטכיקרדיה הוא כבר “שוק”. השלב האחרון- לאחר השלב הלא מפוצה הוא השלב האי-רוורסבילי שבעקבותיו החולה ימות.

שוק המורגי:

מוגדר כשוק היפוולמי כתוצאה מאובדן דם ומתחלק לארבעה דרגות:

  Class I Class II Class III Class IV
אובדן דם (מ”ל) 750 750-1500 1500-2000 מעל 2000
אובדן דם % 15% 15%-30% 30%-40% מעל 40%
קצב לב קטן מ-100 100-120 120-140 מעל 140
לחץ דם רגיל רגיל יורד יורד
Pulse Pressure נורמלי או מוגדל יורד יורד יורד
קצב נשימה 14-20 20-30 30-40 מעל 35
תפוקת שתן (מ”ל לשעה) מעל 30 20-30 5-15 ללא
הכרה מעט חרדה חרדה בינונית חרד ומבולבל מבולבל ולתרגי
מתן נוזלים קריסטלואידי קריסטלואידי קריסטלואידי ודם קריסטלואידי ודם

 

Class I – אובדן של עד 15% מנפח הדם (עד 750 מ”ל). יאופיין בעיקר בטכיקרדיה קלה ולא שינויים בלחץ הדם. כל מה שצריך זה לתת קצת נוזלים ואם הדימום לא נמשך הגוף יתגבר על המצב הזה לבד.

Class II – רוב המבוגרים יכולים להתמודד לבד עם אובדן של עד 30% מנפח הדם באמצעות המערכת הסימפתטית. נראה עליה בקצב הנשימה, קצב הלב, לחץ הדם הסיסטולי ישאר תקין אך ה-Pulse Pressure יוצר. זהו הלם מפוצה, הפצוע יחוש מעט חרדה, ובאמצעות מתן נוזלים יוכל להתגבר על המצב בעצמו.

Class III – ברמה כזאת כבר לא ניתן לפצות על אובדן הדם. לחץ הדם ירד, קצב הלב יעלה משמעותית, קצב הנשימה יעלה משמעותית (30-40 נשימות בדקה), והחולה יהיה במצוקה ואף בבלבול. רוב החולים ידרשו לעירוי דם והתערבות כירורגית בשלב הזה.

Class IV – ירידה של מעל ל-40% מנפח הדם בגוף, יאופיין בטכיקרדיה גבוהה – מעל 140 פעימות בדקה, טכיפנאיה, מצב הכרה ירוד ולטרגי, וירידה משמעותית בלחץ הדם הסיסטולי לכיוון ה-60 מ”מ כספית. המוות במרחק דקות וההשרדות מותנית בעצירה מיידית של הדימום, עירוי של דם ומוצרי פלסמה (לא קריסטלואידים).

המעבר משלב לשלב תלוי בקצב איבוד הדם.

עקרון ברנולי קובע כי קצב אובדן הדם מצינור פרופרוציוני לגודל החור בצינור (גאון…) ולהפרש הלחצים של הנוזל בתוך הצינור לסביבה מחוץ לצינור.

ניהול הנפח החסר יהיה במאצעות עצירת הדימום, והחלפת הנוזלים שדלפו. חולה מיובש צריך נוזלים ומלחים (אם בהכרה – בשתיה, ומחוסר הכרה – דרך הוריד). פצוע שאיבד דם רב – נצטרך להשלים לו דם (לרוב לא זמין במתאר קדם בית חולים) ולכן ניתן לו כמות מתונה של נוזלים ונאיץ את הגעתו לבית החולים .

מחקרים בנושא שוק הראו כי צריך לתת פי 3 נוזלים כדי להחליף נפח דם שאבד (כי רק רבע/שליש מתמיסת האלקטרוליטים נשארת בדם תוך שעה). יותר מזה נגרום לבצקת ופגיעה נוספת ביכולת הרקמות לקבל חמצן מהדם. התמיסה המועדפת למקרי טראומה היא Ringer’s lactate Solution (RL). תמיסת סיילין יכולה לשמש גם להשבת הנפח – אך היא יוצרת היפוכלורמיה (עליה בריכוז הכלור בדם) שיביא בסוף לחמצת. ככל שהנוזלים יהיו קרובים יותר בהרכבם לדם – המצב של החולה יהיה יותר טוב. (בבית החולים יקבל כדוריות דם אדומות ופלסמה ביחס של 1:1 או 1:2 ומרכיבי דם אחרים כמו טסיות ופקטורי קרישה).

שוק דיסטריבוטיבי (Vasogenic Shock):

קורה כשנפח כלי הדם עולה ללא עליה מתאימה בנפח הדם. נפח הדם המיועד ללב יורד ß ירידה ב-Preload ß ירידה בתפוקת הלב. נוזלים לא הולכים לאיבוד, פשוט אין מספיק ביחס לגודל הצנרת. נקרא גם היוופולמיה יחסית. ההתנגדות לזרימת הדם יורדת ויש ירידה משמעותית בלחץ הדם הדיאסטולי. בשילוב עם ירידה ב-Preload תגיע גם ירידה בלחץ הדם הסיסטולי. חמצון הרקמות ישאר כנראה תקין (למשל בשוק נוירוגני) למרות הלחץ הנמוך, וגם יצור האנרגיה בשוק נוירוגני נשאר תקין. הגורמים לשוק חלוקתי בד”כ – אובדן שליטה של המערכת האוטונומית על השרירים החלקים בכלי הדם (טראומה בעמוד השדרה, התעלפות, זיהום חריף או תגובה אלרגית), או שחרור כמיקילים שגורמים להרחבת ורידים פריפרית/סיסטמית. הטיפול יתרכז בהעלאת כמות החמצן בדם ,ושמירה על זרימת דם תקינה למוח.

“שוק” נוירוגני (Neurogenic Shock):

למעשה זה תת לחץ דם נוירוגני – Neurogenic Hypotension – מתרחש כשחוט השדרה נפגע והמסלול העצבי הסימפתטי מתנתק. מערכת כלי הדם ללא השליטה הסימפטית פשוט מאבד טונוס מתחת לנקודת הפגיעה. נוצרת היפוולמיה יחסית עקב התרחבות מסיבית של כלי דם. אין פגיעה בפרפוזיה או בחמצון ואין מעבר ליצור אנרגיה אנ-אירובי ולכן זה לא באמת שוק. לחץ הדם ירד עקב ירידת ההתנגדות של כלי הדם.

בניגוד לשוק היפוולמי בו יש ירידה בלחץ דם סיסטולי, דיאסטולי ובהפרש ביניהם, בנוירוגני נראה הפרש תקין. הדופק יהיה חלש ומהיר. יהיו שינויים ברמת ההכרה.

בשוק היפוולמי נראה עור חיוור,לח, קר, ציאנוטי, ומילוי קפילרי איטי. בשוק נוירוגני, החולה יהיה חם ויבש מתחת לאזור הפגיעה. הדופק יהיה ברדיקרדי עקב העדר פעילות סימפתטית. רמת ההכרה תשאר תקינה (אם לא היתה פגיעת ראש נלוות).

יש לשם לב לפגיעות משניות – כך שאם יש סימני שוק נוירוגני וטכיקרדיה יש להתייחס לזה כהיפוולמי.

סימן היפוולמי נוירוגני ספטי קרדיוגני
טמפרטורת עור קר, לח חם, יבש קר, לח קר, לח
צבע עור חיוור, ציאנוטי וורוד חיוור, מנומר חיוור, ציאנוטי
לחץ דם יורד יורד יורד יורד

 

רמת הכרה משתנה צלול משתנה משתנה
מילוי קפילרי איטי רגיל איטי איטי

 

Psychogenic (Vasovagal) “Shock” – “שוק” פסיכוגני:

“משופעל” דרך המערכת הפרה-סימפתטית. העצב העשירי – הואגוס כשהוא מגורה בצורה קיצונית מייצר ברדיקרדיה. עליה בפעילות הפרה סימפתטית תביא גם להרחבת כלי דם וירידת לחץ דם. ברמות גבוהות תהיה ירידה בתפוקת הלב ונקבל “שוק”. הגוף יגיב בד”כ ב-Vasovagal Syncope (עלפון).

בניגוד לשוק נוירוגני שיכול להמשך מספר ימים, מדובר בתופעה שנמשכת זמן קצר – דקות בודדות. הגוף עובר למצב מאוזן, ובד”כ לא יגיע למצב אמיתי של שוק.

Septic Shock – הלם זיהומי:

נראה בחולים עם זיהומים מסכני חיים. ציטוקינים המשוחררים כתגובה לדלקת גורמים נזק לקירות כלי הדם, ונוזל יעבור מהקפילרות למרווח הבין תאי. שוק זה נראה כמו שילוב של שוק דיסטריבוטיבי והיפוולמי. ה-Preload  יורד בגלל שילוב של אובדן נוזלים והרחבת כלי דם. בדרך כלל לא נראה את זה בסמיכות לפציעה כי לוקח לו זמן להתפתח. כן נתקל בזה כשנגיע לחולים לא מטופלים (בדגש על פציעה במערכת העיכול).

Anaphylactic Shock – שוק אנפליקטי:

תגובה אלרגית חריפה ומסכנת חיים המשלבת מספר איברים בגוף. לאחר חשיפה ראשונה של אדם לאלרגן הוא מייצר נוגדנים. בחשיפה שניה לאותו אלרגן נוצרת תגובה סיסטמית. בנוסף לאודם על העור, סרפדת (hives), גרד, מצוקה נשימתית, חסימת דרכי אויר, והרחבת כלי דם שמביאה לשוק. הטיפול יכלול ניהול נתיב אויר, ומתן אפינפרין, אנטיהיסטמינים וסטרואידים בבית החולים.

Cardiogenic Shock – הלם קרדיוגני:

סיבות פנימיות (פגיעה בלב עצמו):

Heart Muscle Damage: בעקבות הפרעה באספקת הדם לשריר הלב (MI), או חבלה ישירה (מכה כהה ללב). ירידה בחמצון הלב ß ירידה בכושר הכיווץ ß ירידה בתפוקת הלב ß ירידה בפרפוזיה סיסטמית ß ירידה בחמצון של הלב.

Dysrhythmia – הפרעת קצב: הפרעת קצב יכולה לפגוע ביעילות ההתכווצויות ופגיעה בפרפוזיה הסיסטמית. היפוקסיה תגרום לאיסכמיה לבבית שתגרום להפרעות קצב נוספות (התכווצויות מוקדמות ו/או טכיקרדיה)- בעקבות קיצור זמן מילוי החדר השמאלי (בטכיקרדיה) או ירידה בקצב בעקבות ברדיקרדיה יפחיתו את תפוקת הלב. חבלה כהה יכולה לגרום הפרעת קצב (בד”כ טכיקרדיה קבועה).

Valvular Disruption – בעיה במסתמים – בעקבות מכה פתאומית חזקה שיוצרת לחץ בחזה או בבטן יכולה לגרום נזק למסתמים, ואז הדם יתחיל לחזור לחדר/לעליה מאיפה שהוא צריך להיות. הפצוע יפתח אי ספיקת לב ובעקבותיה בצקת ריאתית ושוק קרדיוגני. אוושה חדשה בהאזנה תעזור לאבחן את זה.

סיבות חיצונית (בעיות מחוץ ללב):

טמפונדה לבבית – Cardiac Tamponade – נוזל בחלל הפריקרד ימנע מהלב להתמלאות בצורה מלאה בזמן הדיאסטולה. במקרה של טראומה – תהיה זליגה של דם לחלל הפריקרד ומילוי החדרים יוגבל. בעקבות חוק פרנק סטרלינג – גם עצמת הכיווץ תרד בהתאם. עם כל כיווץ עוד דם יזרום לכיוון השק ויצור עוד התנגדות עד לשוק חמור ומוות.

Tension Pneumothorax – חזה אויר בלחץ: בית החזה מתמלא באוויר בלחץ שדוחף את הריאה ומונע ממנה להתנפח. לחץ על כלי הדם מונע זרימת דם לריאות (המכווצות גם כך), עם תזוזה של המדיאסטנום לכיוון הנגדי, יווצר קינק בונה קווה, הגדלה של תנגודת כלי הדם בריאה, וירידה בהחזר הורידי ללב ß צניחה ב-PreLoad ß אבדן היכולת הכיווץ של הלב ושוק…

סיבוכים של שוק:

אי יכולת לזהות הלם ולטפל בו בצורה נכונה במתאר קדם בית החולים יכול להביא לתוצאות חמורות. בד”כ לא ניתק בסיכובים הלאה בזירת הפציעה אך הם יווצרו יותר מאוחר בהתאם לטיפול שלנו, או שנתקל בהם בהעברות של פצועים.

Acute Renal Failure – אי ספיקת כליות חריפה: פגיעה בסירקולציה לאזור הכליות כתוצאה משוק ממושך תגרום לאי ספיקת כליות זמנית שתחמיר לקבועה. התאים שמרכיבים את הצינורות בכליה רגישים מאוד לאיסכמיה וימותו ללא חמצן תוך 45-60 דקות. ATN – Acute Tubular Necrosis – יביא לכשל כלייתי. כליות לא מתפקדות יגרמו לעצירה בהוצאת נוזלים מהגוף ויווצר עומס יתר על הגוף. כמו כן – לא תהיה הוצאה של אלקטרוליטים וחומצה, דבר שיביא לחמצת מטבולית והיפרקלמיה (עודף אשלגן בדם). החולה יזדקק לדיאליזה. במקרים רבים התהליך רוורסבילי, אם החולה שורד.

ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome – כתוצאה מפגיעה בקפילרות שמקיפות את הריאות, ויכולת מופחתת ליצירת אנרגיה ומטבוליזם, גורם לדליפה של נוזל למרווח הבין תאי ולתוך הנאדיות. הנוזל מפריע עוד יותר לחמצן להגיע לכדוריות האדומות בנאדיות. זו לא בצקת על רגע אי ספיקת לב, אלא על רקע אחר (שאינו לבבי). הטיפול לא יהיה באמצעות משתנים. הסיבות ל-ARDS רבות: שוק, העמסת יתר של נוזלים, שאיפת תוכן קיבה, דלקת חריפה. 40% תמותה.

כשל המטולוגי – Hematologic Failure: קואגולופתיה – פגיעה ביכולת הקרישה של הדם, כתוצאה מהיפוטרמיה, דילול פקטורי קרישה עקב עירוי נוזלים מוגבר, ירידה בגורמי קרישה עקב שימוש יתר בעצירת דימומים (consumptive coagulopathy). פקטורי הקרישה פעילים בטווח טמפרטורות מאוד מוגדר, כשטמפרטורת הליבה של הגוף יורדת, ויצור האנרגיה של הגוף יורדת, יכולת הקרישה של הדם יורדת אף היא, ומגבירה את הדימומים. במקרה של דימומים רבים ורחבים, יהיה שימוש בפקטורי הקרישה בדם ויהיה מחסור. הגברת הדימום תביא לירידה נוספת בטמפרטורת הגוף, דבר שיחריף עוד יותר את התופעה. ניתן להפחית את התופעה ע”י שימוש בפלסמה כעירוי (במקום תמיסת נוזלים).

כשל בכבד – Hepatic Failure : תופעה פחות נפוצה כתוצאה משוק ממושך. בד”כ יהיה על רקע היפוגליקמיה ממושכת, חמצת קבועה, עודף בילירובין (Juandice) (כתוצאה מדלקת בכבד / סרטן). כיוון שהכבד אחראי על יצירת חלק מפקטורי הקרישה – בעית קרישה יכולה להופיע יחד עם כשל בכבד.

זיהום: הסיכון לזיהום במצב של הלם גבוה:

  • ירידה משמעותית בתאי דם לבנים
  • ירידה ביכולת יצור האנרגיה בתאים המצפים את מערכת העיכול – תביא לחדירות יתר של דרכי העיכול לחיידקים ופתוגנים לתוך החלל הבטני.
  • ירידה כללית בתפקוד המערכת החיסונית תחת איסכמיה וחוסר יכולת ליצר אנרגיה

כשל רב מערכתי – Multiple Organ Failure: שוק לא מטופל, יפגע באיבר אחרי איבר, כשבסוף יגיע ספסיס ומוות. כשל במערכת אחת מביא כ-40% תמותה. ארבע מערכות- באזור ה-100%. כשל לבבי (קרדיוגני) וספטי כמעט ובלתי הפיכים.

הערכת שוק

תגובת הגוף לירידה בפרופזיה, והפחתה של פי 15 ביכולת יצור האנרגיה, היא סגירה סלקטיבית של פרופזיה לאזורים לא חיוניים בגוף, והגדלת התפוקה של הלב לפיצוי ושיפור הפרפוזיה לאיברים חיוניים יותר. התגובה הראשונית לשוק היא פיצוי מצד אחד וירידה באספקת הדם לעור – שיראה לח ומנומר, ירידת דופק בפריפריה, פריפריה קרה וציאנוטית, מילוי קפילרי איטי, וירידה ברמת הכרה – עקב פרופזיה לקוייה למוח.  חמצת שנובעת ממטבוליזם אנאירובי תגרום לטכיפניאה – על מנת לנסות לפנות את הפד”ח שנוצר. תגובת הגוף יהיו מגושמות, עור קר וירידה בטמפרטורת הליבה. הפצוע ירעד כדי ליצר עוד חום לגוף.

סימני הלם ראשוניים:

  • מוח ו-CNS: ירידה ברמת הכרה, חרדה, דיסאורינטציה, תוקפנות, התנהגות מוזרה
  • מערכת קרדיווסקולרית: טכיקרדיה, ירידה בלחץ דם סיסטולי וב-Pulse Presure
  • מערכת הנשימה: נשימה מהירה ורדודה
  • מערכת העור: חוור, קר, לח, מזיע, ציאנוטי, עליה בזמן מילוי קפילרי
  • כליות: ירידה במתן שתן (נדיר לזהות במתאר קדם בית חולים).

מאחר ושטפי דם הם המקור העיקרי לשוק – כל שוק יוגדר המורגי עד שיוכח אחרת. בשלב המיידי יש לאתר כל שטף דם חיצוני ולעצור אותו באמצעות נקודות לחץ, חבישה, חוסם עורקים, קיבוע של שבר. אם אין דימום חיצוני, יש לחשוד בדימום פנימי. אין יכולת לטפל בזה בשטח ולכן במקרה כזה, נבצע פינוי מיידי ובדחיפות. החשד יוגבר במקרה של חבלה בחזה, בטן, אגן, רטרופריטונאום. פגיעת חזה כהה או חודרת וירידה בקולות נשימה תעיד על מקור חזי.

מקור הדימום יכול להיות בטני – פגיעה כהה או חודרת – בבטן, באגן, רטרופריטנאום (Ecchymosis – המטומה תת עורית מעל 1 ס”מ), ניפוח הבטן, רגישות, חוסר יציבות באגן, חוסר שוויון באורכי הרגליים, כאב באגן שמתגבר בתנועה, המטומה בפרינאום, או דימום באברי השתן/צואה.
כל מה שעומד בקריטריון 1,2 בשקף בעמוד הבא – יש לפנות למרכז טראומה Level 1.

אם ההערכה לא מסתמנת כשוק הנובע מדימום, יש לחפש גורמים אחרים – טמפונדה לבבית, חזה אויר בלחץ (גודש בורידי צוואר לעומת שקיעה בשוק המורגי) או שוק נוירוגני. כמו כן – ירידה בקולות נשימה, היפר-רזוננס (מה זה ?) בצד של הפציעה, טכיפניאה וקשיי נשימה או סטית קנה (נדיר) יעידו על חזה אויר בלחץ – ויש לבצע ניקוז באמצעות מחט.

גורמים אחרים יעידו על הלם קרדיוגני – בפגיעה כהה בחזה, קולות לב עמומים – טמפונדה (קשה לזהות במתאר רועש ולא בבית החולים), והפרעות קצב. שוק נוירוגני יבוא עם  סימנים של חבלה בגב, ברדיקדריה וגפיים חמות למגע.

יש לבדוק את מצב נתיב האויר, נשימה, פרפוזיה, צבע העור, טמפרטורה, מילוי קפילרי, לחץ דם הן בסבב הראשוני והן בסבב המשני.

סקר ראשוני:

הגורמים הבאים מהווים תמרור הזהרה למצב מסכן חיים:

  • חרדה, שמתקדמת לבלבול ושינוי במצב הכרה
  • טכיפניאה, שמתקדמת לנשימות מהירות, מאמץ בנשימה
  • טכיקרדיה
  • דופק רדיאלי חלש שיתקדם להעדר דופק רדיאלי
  • עור חוור או ציאנוטי
  • מילוי קפילרי איטי
  • אובדן דופק בגפיים
  • היפוטרמיה.

לפני הכל יש לשלול ולטפל בסיכון לנתיב אויר, נשימה או סירקולציה.

Airway: וידוא נתיב אויר

Breathing: פעילות אנאורבית תייצר כמות גדולה של יוני מימן (חמצת) והגוף ינסה להפטר מזה באמצעות אוורור. טכיפנאיה תהיה אחד הסימנים המוקדמים לשוק. בסקר ראשוני לא מקדישים זמן לספירת קצב נשימה אלא הערכה – איטי, מהיר, תקין. נשימות איטיות יעידו על שוק מתקדם. נשימות מהירות – נדרש לחפש את הגורם. חולה שנלחם במסכת החמצן – יעיד כנראה גם על היפוקסיה מוחית. הוא “רעב” לאוויר וצריך יותר אוורור. ניתן לאשר באמצעות מד סטורציה (כל מספר מתחת ל-95% בגובה פני הים).

Circulation:

  • שטפי דם
  • פרפוזיה עם דם מחומצן – לכל הגוף ולאזורים ספציפיים.

הערכת הלב תאפשר לקבוע במהירות את מצב נפח הדם של החולה ורמת הפרפוזיה – בדיקה של מילוי קפילרי בכל גפה, דופק, צבע עור, טמפרטורה בקצות הגפיים יכולים להראות בעיה בפרפוזיה (במיוחד אם יש הבדלים בסימנים בין הגפיים). יש לבצע את הבדיקה במספר מקומות ולא להסתמך על מדידה אחת.

שטפי דם: הערכת הסירקולציה מתחילה בסריקה מהירה של שטפי דם חיצוניים – לחפש גם מתחת לבגדים. דימום גולגולתי בעייתי במיוחד עקב ריבוי כלי דם, ולשם לב לפגיעה בכלי דם מרכזיים (Subclavian, Axillary, Brachial, Radial, Ulnar, Carotid, Femoral, Popliteal).

דופק: שלב אחד – לוודא שקיים בעורק הנבדק, אם אין רדיאלי כנראה שיש היפוולמיה חמורה (או נזק לכלי הדם ביד), אם הדופק המרכזי (קרותיד / פמורל) חלש ומהיר – מצביע על בעיה סיסטמית חריפה. בשלב השני (כשיש דופק רדיאלי) נבחן:

  • האם הדופק חזק או חלש וחוטי.
  • האם הקצב תקין מהיר או איטי.
  • האם הקצב סדיר או לא סדיר.

בסקר ראשוני לא לוקחים לחץ דם משיקולי מהירות. (ילקח בסקר השניוני). אלא אם יש מספיק ידיים.

רמת הכרה (LOC): שינוי במצב הכרה (בשלב ה-D – Disability) – אבל יכולים להעיד על בעיית פרפוזיה למוח. חולה חרד, ולוחמני – יש ליחס את זה לאיסכמיה מוחית עד שיוכח אחרת (שהוא סתם משוגע). מנת יתר של סמים / אלכוהול או חבלת ראש (קונטוזיה) – לא נוכל לטפל בשטח. איסכמיה כן ולכן נייחס את זה לבעית פרפוזיה וננסה לטפל בה.

צבע עור: עור ורוד בד”כ מראה על חמצון תקין. עור כחול / חיוור / מנומר מצביע על המוגלובין לא מחומצן / בעית זרימה:

  • עקב כיווץ כלי דם פריפריים בעקבות היפוולמיה
  • ירידה בכמות כדוריות הדם האדומות (Acute Anemia).
  • פגיעה בזרימת הדם לאיבר – כתוצאה משבר שלוחץ או קריעה של כלי דם.

יש להתיחס האם החוורון הוא מקומי איזורי או סיסטמי. יש לתמוך את האבחנה בממצאים נוספים כמו טכיקרדיה.

לשם לב – שציאנוזיס לא יתפתח בחולה היפוקסי שאיבד כמו גדולה של כדוריות דם אדומות עקב שטף דם, בחולים עם עור כהה (נוכל לזהות רק בשפתיים, חניכיים וכפות היד).

טמפרטורת העור:

הגוף יסגור כלי דם לפריפריה וזה יתבטא בירידה בטמפרטורת העור. עור קר יעיד על ירידה בפרפוזיה ו/או ביצירת האנרגיה ß שוק. כדי לא לגרם לאובדן גבוה יותר, יש לנסות לשמור על טמפרטורת הגוף של הפצוע בזמן הבדיקה ככל האפשר.  עור ורוד חם ויבש – מעיד על החייאה מוצלחת.

מילוי קפילרי:

יכול הגוף למלא את הקפילרות אחרי ריקונם מדם מהווה מדד חשוב. בגדול הגוף סוגר הזרמת דם לאיברים המרוחקים תחילה בתחילה והם האחרונים שהדם יחזור אליהם. בדיקה על הציפורן של האגודל ברגל תתן את האינדיקציה המוקדמת להתפתחות היפופרפוזיה. זו בדיקה לא מספיק מדויקת לזיהוי שוק ומהווה רק נתון מסייע להערכה. סיבות נוספות למילוי קפילרי איטי – פגיעה בעורק (למשל בגלל שבר), פצע ירי, היפוטרמיה, היסתיידות עורקים. עוד סיבה יכולה להיות ירידה בתפוקת הלב עקב היוופולמיה (שלא כתוצאה משטף דם).

 

Disability: תפקוד המוח יכול להבדק בשטח. חמישה גורמים יכולים לגרום לשינויים במצב הכרה:

  • היפוקסיה
  • שוק וירידת פרפוזיה מוחית
  • פגיעת ראש (טראומה)
  • סמים או אלכוהול
  • בעיה מטובלית כמו סכרת, פרכוסים, רעלת.

מתוך החמישה הקל ביותר לטיפול והכי מסוכן – היפוקסיה. שינוים במצב הכרה אחד הסימנים הודאיים הנראים בשוק.  פגיעה מוחית יכולה להיות ישירה (טראומה) או משנית (להיפוקסיה, היפופרפוזיה, בצקת, אובדן יכולת יצור אנרגיה) –בזה נוכל לטפל.

חרדה ולוחמנות יהיו הסימנים הראשונים לבעיה, לאחר מכן ירידה ביכולת קוגניטיבית, ירידה במהירות תגובה מוטורית וסנסורית. רמת התפקוד המוחי חשובה ומדידה במתאר קדם בית חולים. לפעמים יהיה שילוב של שני הגורמים ואז ההיפוקסיה תחמיר את הטראומה.

Body Exposure / Environment: חשיפה של הגוף לאיתור מקומות לא נצפים של שט”ד, המטומות, עדיף לבצע באמבולנס ולשם לב לא להכניס את הפצוע להיפוטרמיה וגם לשמור על צנעת הפרט.

סקר שניוני:

לא תמיד יהיה זמן לסקר שניוני – ויבוצע רק אם אין מצב מסכן חיים, או בדרך לבית החולים.

סימנים חיוניים:

מדידה מדויקת של סימנים חיוניים.

קצב נשימה – נשימות בין 20 ל-30 הינן גבוליות ודורשות העשרה בחמצן. מעל 30 נשימות בדקה זה שלב מאוחר יותר של שוק ונדרש סיוע נשימתי. הסיבה לקצב הזה הוא חמצת (כנראה מטבולית) שנוצרת כתוצאה מהלם ובמקביל ירידה ב-Tidal Volume.

דופק – קביעה מדוייקת של דופק (בכל גפה). בין 60 ל-100 זה תקין אצל מבוגר. קצבים נמוכים יותר, למעט אצל אתלטים, מצביעים על בעיה איסכמית בלב, או מצב פתולוגי אחר בלב. בין 100-120 מדגים התחלה של שוק ומעל זה – כבר שוק ודאי אלא אם נגרם מכאב או פחד. דופק מעל 140 נחשב מצב קריטי.

לחץ דם – מדד שאינו רגיש לסימני הלם. הוא לא יתחיל לרדת אלא עד שהחולה במצב היפוולמי קשה (בין אם עקב דימום או יחסית). לחץ דם נמוך מראה שהחולה לא מסוגל לפצות יותר על ההיפוולמיה / היפופרפוזיה. אצל בן אדם בריא זה יהיה אחרי אובדן של 30% מהדם. מדובר במצב חמור מאוד, ונדרשת פעולה מהירה ומיידית למנוע הדרדרות בלתי הפיכה, בהתאם למקור השוק – אם המקור הוא נוירוגני, המצב פחות חמור. אם המקור היפוולמי המצב חמור מאוד.

סימן מפוצה לא מפוצה
דופק מוגבר, טכיקרדי מוגבר מאוד ויהפוך לברדיקרדי
צבע עור לבן קר לח. לבן קר, שעוותי
לחץ דם תקין יורד
רמת הכרה תקינה משתנה, חוסר התמצאות, קומה

מודגש שוב – כי נדרש לאבד כמות גדולה של דם (רמה III) לפני שהפצוע מאבד לחץ דם. הירידה בתפוקת הלב ובפרפוזיה תתרחש הרבה לפני ירידה בלחץ הדם.

פגיעות ראש לא יוצרות ירידה בלחץ הדם עד לשלב בו המוח מתחיל לבקוע דרך הפורנום מגנום. חולה עם פגיעת ראש ותת לחץ דם, יש להניח שהוא היפוולמי עד שלא יוכח אחרת ולא ליחס את זה לפגיעת הראש. כלל זה לא תקף לתינוקות עד גיל 6 חודשים – הם יכולים להגיע לשוק היפוולמי מדימום לתוך חלל הראש – כי התפרים שלהם בגולגולת עוד לא שלמים.

פגיעות שריר-שלד – שבר יכול לגרום לדימום פנימי חריף, כשהמסוכן ביותר הוא שבר של הפמור או האגן – שבר בפמור יכול לדמם כ-2000 מ”ל לתוך הירך שזה 30%-40% מכמות הדם הכוללת לבן אדם מבוגר שתביא לשוק היפוולמי לא מפוצה.  שבר באגם ידמם לחלל הרטרופריטניאלי – פצועים אלו יהיו בשוק היפוולמי דרגה 3-4 ללא אבדן דם נראה לעיין. ריבוי של שברים פנימיים – צלעות, פמור, הומרוס, טיביה/פיבולה יכול להביא לאובדן של 4-5 ליטר דם לתוך הגוף ללא שום ראיה חיצונית.

סוג השבר אבדן דם פנימי צפוי
צלע 125 מ”ל
רדיוס / אולנה 250-500 מ”ל
הומרוס 500-750 מ”ל
טיביה / פיבולה 500-1000 מ”ל
פמור 1000-2000 מ”ל
אגן 1000-2000 מ”ל

 

גורמים מטעים:

גיל – פצועים בקצה הסקלה של החיים (ילודים וקשישים) – יש יכולת מוגבלת לפצות על אובדן דם או מצבי שוק אחרים וגם פגיעה קלה יחסית תיצור הלם בשלב לא מפוצה. ילדים ומבוגרים צעירים יש יכולת פיצוי גבוהה מאוד ולכן אפשר לפספס את הסימנים ולפספס את ההלם (טכיקרדיה קלה, טכיפנאה עור חוור ומילוי קפילרי איטי). מכאן שכשהם מציגים שוק לא מפוצה המצב כבר רע מאוד. פצועים מבוגרים נוטים לפתח סיבוכים כתוצאה משוק ממושך – כמו אי ספיקה כלייתית.

אתלטים – בד”כ יהיו בעלי יכולת פיצוי מאוד גבוהה, דופק מנוחה של 40 פעימות לדקה, כך שדופק 100 אצלהם מהווה סימן חמור לשוק ולא מצב תקין.

הריון – נפח הדם של אישה בהריון גדל ב-50%. קצב הלב ותפוקת הלב גדלים בהתאם. לא תראה סימני שוק עד שתאבד כ-35% מנפח הדם. השליה רגישה הרבה יותר מהאם לבעיות סירקולציה (רגישות יתר לכיווץ כלי דם בתגובה לקטכולמינים שמשוחררים במצב של שוק), ולכן העובר יסבול הרבה לפני שהאם תגיע למצב הזה.  בטרימסטר השלישי הרחם לוחץ על הונה קבה התחתון ומקטין בצורה משמעותית את ההחזר הורידי – ויוצר ירידה בלחץ הדם. יש להגביה את הצד הימני כדי להקל על ההחזר הורידי. אם עדיין נשאר תת לחץ הדם – זה מצב מסכן חיים לאם ולעובר.

בעיות רפואיות קיימות – מחלה בעורקים הקורונריים, COPD וכדו’, בעלי כושר פיצוי נמוך יותר באופן טבעי. הם יחוו כאבים אנגינוטיים ברגע שהלב ינסה להגביר קצב ולפצות על אובדן דם. חולים מושתלי קוצב לא יוכלו להגביר את קצב הלב כדי לשמור על לחץ הדם ולא יוכלו לפצות.

תרופות – תרופות מסויימות ישנו את יכולת הגוף לפצות במצב של הלם – חוסמי בתא (מאיטים את הדופק), חוסמי תעלות סידן לטיפול ביל”ד. NSAID לטיפול בדלקת פרקים וכאבי שרירים יפגעו בתפקודי טסיות והיכולת קרישה ויגבירו שטפי דם.

זמן – בין הפגיעה לטיפול – ככל שזמן ההגעה למתקן רפואי יותר קצר גם חולים עם פגיעה קשה בכלי דם ראשי יכולים להגיע עם לחץ דם תקין. לא להניח שהחולה לא מדמם פנימית אם הוא נראה “תקין” – השוק עוד לא התפתח !! יש להניח דימום פנימי עד שישלל בצורה דפיניטיבית. לכן יש לבצע הערכה חוזרת בפצועי טראומה כל הזמן.


 

כללי מיון לשטח (National Trauma Triage Protocol):

 

ניהול שוק:

  1. וודא חימצון (כולל נתיב אויר ואוורור)
  2. זהה שטפי דם, שלוט בשטפי דם חיצוניים
  3. העברה מהירה למתקן מתאים
  4. ספק נוזלים בדרך לפי הצורך.

שמירה על נתיב אויר, חמצון ואוורור, זיהוי מקור הפגיעה, טיפול בגורם העיקרי שצורה ספציפית ככל האפשר, תמיכה בסירקולציה. שטפי דם חיצונים צריכים להעצר מידית. בד”כ לא ניתן לטפל בגורמים פנימיים ולכן אין להתעכב עם הפצוע.

  • שיפור חימצון ע”י ניהול נתיב אויר ואספקת חמצן (אם צריך באמבו) מעל 85%.
  • שליטה בשטפי דם חיצוניים ופנימיים ככל האפשר
  • שיפור סירקולציה וחמצון על מנת לשפר את תהליכי יצירת האנרגיה בגוף
  • שמירה על חום גוף
  • הגעה מהירה למתקן רפואי מתאים – עם יכולת לשלוט בדימום, מתן עירוי דם, פלסמה, פקטורי קרישה וטסיות.

יש לשאול את עצמך 4 שאלות:

  • מה הסיבה להלם ?
  • מה הפתרון המלא לסיבה של ההלם ?
  • איפה הוא יוכל לקבל את הטיפול הזה ?
  • מה אפשר לעשות בדרך לשם ?

ניהול נתיב אויר: יש צורך לניהול אויר מתקדם לחולים הבאים:

  • פצועים שלא נושמים
  • סיכון ממשי לנתיב האויר
  • נשימות של יותר מ-20 בדקה (באמת ?)
  • קולות נשימה חזקים.

(איך עושים את זה בטראומה – בפרק נפרד)

נשימה:

  • יש לתת חמצן 100% כמה שיותר מהר (לשם כך צריך שקית העשרה), לא מספיק מסכה או קנולה.
  • יש לחבר Pulse Oximeter ולנטר סטורציה.  השאיפה לא לרדת מה-95%.
  • חולה שלא נושם או נושם נשימות לא מספיקות (עומק/קצב) יקבל סיוע באמצעות AMBU.
  • להזהר לא להנשים מהר מדי או עמוק מדי וליצור בססת נשימתית. זה יגביר את האפיניות של ההמוגלובין לחמצן וימנע ממנו להגיע לאן שהוא צריך.
  • הנשמה מהירה מדי יכולה להגביר את הלחץ בחזה ולפגוע בהחזר הורידי ולהוריד את לחץ הדם.
  • אין לעבור את ה-10 נשימות בדקה עם נפח של 350-500 מ”ל למבוגר.
  • עדיף להשתמש בקפנו כדי לנטר את רמות הפד”ח למנוע הנשמה מהירה מדי.

שליטה בשט”ד:

טיפול בשט”ד פורץ יהיה מידי ואפילו לפני טיפול בנשימה ונתיב אויר. שט”דים איטיים יותר יטופלו במקביל לאחר טיפול בנשימה – כל שטף דם הכי קטן צריך להעצר.

שיטות לעצירת שט”ד:

  • לחץ ישיר
  • חבישת לחץ –חבישה אלסטית ו/או – , Air Splint (לברר מה זה)
  • חוסמי עורקים – לגפיים.
  • סוכן המוסטטי – חומר שמיועד לעצירת שט”ד בעיקר באזור החזה.

יש להתחיל מהאמצעי הפשוט ביותר ולהתקדם באמצעים אם לא מצליחים לעצור את השטף דם.

לחץ – לחץ ישיר באמצעות היד על אתר הדימום מהווה טיפול מיידי ראשוני. הצלחה תלויה בגודל כלי הדם, הלחץ בכלי הדם, קיום פקטורי קרישה, יכול הכיווץ (ספאזם) של כלי הדם. כלי דם חתוכים יתכווצו וידממו פחות מכלי דם בקטיעה חלקית. בכלי דם פגועים ולא קטועים אובדן הדם יהיה ביחס לגודל החתך / חור בכלי הדם והפרשי הלחצים של הדם בכלי ומחוצה לו. לחץ ישיר מקטין את הפרשי הלחצים בין כלי הדם לסביבה החיצוני, מכווץ את כלי הדם ומקטין את החתך, ויתכן שבתנאים האלה תהיה אפשרות לקרישה לעצור את יתרת הדימום. לאחר העצירה המיידית, ניתן לבצע חבישה.

כאשר לחץ הדם של חולה יורד כתוצאה מאיבוד דם – צריך להביא אותו לפרופזיה תקינה מינימלית ולא לנסות להחזיר לחץ דם לרמות מקוריות. 80-90 סיסטולי יספיקו, ואין להציף את החולה בנוזלים.

כשמטפלים בפציעה משופדת יש להפעיל לחץ משני צידי החדירה ולא ישירות מלמעלה. אין להוציא שום דבר בשטח !

ניתן להשתמש בפדי גזה ובמד לחץ דם כדי ליצר חבישת לחץ מהירה בשטח.

יש עדיפות לעצירת שטד”ים על מתן נוזלים.

חוסמי עורקים:

בעבר היו מרימים איבר מדמם. זה טעות ויכול לגרום פציעות נוספות.

שט”ד פורץ מגפה שלא ניתן לעצור באמצעות לחץ ישיר / חבישה ישירה – נעצור באמצעות חוסם עורקים. בשימוש בחוסם עורקים יש סיבוכים – נזק לעצבים וכלי דם, עד לאובדן גפה אם החסם נשאר יותר מדי זמן, אך זה עדיף על מות הפצוע. בשימוש נכון – אפשר להמנע מרוב הסיבוכים ולהציל את חיי הפצוע.

באיברים בהם לא ניתן לשם חוסם עורקים (גב, צוואר) יש להשתמש בתחבושת / סוכן המוסטטי (שאין לנו).

שיטות לח”ע:

משולש מגולגל לכ-10 ס”מ, מלופף פעמיים על הגפה, מבצעים קשר, מכניסים מוט, ומבצעים עוד קשר. עכשיו מסובבים עד שנפסק הדימום. עדיף לא להשתמש ברצועות צרות יותר. הרצועות הרחבות מונעות דימום באמצעות פחות לחץ ופוגעות פחות בכלי דם ועצבים.

שרוול למדידת לחץ דם – יכול להיות גם פתרון טוב, אבל לשם לב שאויר יכול לצאת.

ציוד מסחרי:

CAT – Combat Application Tourniquet, EMT – Emergency military Tourniquet, SOFTT – Special Operations Force Tactical Tourniquet

מיקום הח”ע – מייד מעל הפצע המדמם (רצוי לפני מפרק אם אפשרי). אם ח”ע אחד לא מספיק, אפשר לשם עוד אחד מעליו. לאחר מכן – א–ן לכסות את הח”ע או הפצע – כדי שניתן יהיה לראות בודאות אם לא חוזר לדמם, ושיש לפצוע ח”ע.

עצמת הח”ע – צריך להיות מספיק חזקה כדי לעצור את הדימום, ולבטל את הדופק בגפה. אם הח”ע יחסום רק את הורידים ולא את העורקים (הפנימיים יותר) זה רק יגביר את הדימום. ח”ע ברגל ידרוש לחץ גבוה יותר מאשר ביד.

משך השימוש – ניתן להניח ח”ע בביטחה בין 120-150 דקות ולוודא העברה מהירה של הפצוע למתקן עם יכולות כירורגיות. ניתן להשתמש בסדציה / תרופות להקלת כאב אם החולה לא הגיע עדיין לשלב 3,4  של השוק.

סיכום פרוטוקול להנחת ח”ע (PHTLS):

  1. נסה לשלוט על הדימום באמצעות לחץ ישיר רק אם לא הצלחת המשך
  2. השתמש במוצר מסחרי, שרוול ל”ד, או ח”ע רוסי / הולנדי (ספרדי לפי הספר) מעל לפצע.
  3. הדק את הח”ע עד להפסקת הדימום וקבע אותו היטב.
  4. לרשום את שעת ביצוע הח”ע על הח”ע או על מדבקה (בארץ גם על המצח של החולה)
  5. יש להשאיר את הפצע גלוי. אם הדימום ממשיך ניתן לשם עוד חסם מעל הראשון.
  6. ניתן לתת תרופות נגד כאבים כל עוד ההלם לא הגיע לשלב 3.
  7. העברת החולה למתקן רפואי עם יכולות כירורגיות.

Hemostatic Agents:

מגיעים בצורה של אבקה או תחבושת ספוגה בחומר. תפקידם להגביר קרישה, ולעצור דימומים במקום שאין בו גישה לח”ע. בכל מקרה יש לבצע לחץ ישיר על מנת שהסוכנים יוכלו לעבוד. סיבוכים בשימוש בסוכנים המוסטטיים: ראקציות כימיות שיוצרות חום וכוויות באזור הפציעה, תסחיפים שחודרים למחזור הדם.

דימום פנימי:

שברים יכולים לגרום לדימום פנימי. יש לנהוג עם גפה שבורה בזהירות כדי לא להחמיר דימום פנימי או להפוך שבר סגור לפתוח. יש לקבע איברים חיצוניים כדי למנוע קריעה של כלי דם פנימי או רקמה ע”י קצה עצם. במידה והמצב לא נראה מסכן חיים – יש לקבע כל שבר בנפרד. במצב מסכן חיים יש לקבע את הפצוע ללוח גב, ואת הגפיים בצורה האנטומית שלהם ולפנות למתקן רפואי.

אם יש חשד לדימום פנימי באיברים פנימיים – בטן או אגן יש להשתמש ב-PASG (אין לנו):

Pneumatic Antishock Garment:

לא הוכח כי משנה את התוצאה של החולים. מפעיל לחץ על הרגליים והבטן (דרך העור, השומן, השריר) על כלי הדם ומהווה סוג של לחץ ישיר על כלים מדממים. שימוש:

  1. חשד לשבר באגן עם תת לחץ דם (ל”ד סיסטולי מתחת ל-90) – ה-PASG מקטין את נפח האגן שיכול לקלוט דימום.
  2. חשד לדימום בטני (Intraperitoneal) עם תת לחץ דם – כיווץ של כלי אברי הבטן, יכול להפחית דימום מהכבד או מהטחול, וכלי הדם המזנטריאלים.
  3. חשד לדימום בטני (Retroperitoneal) – עם תת לחץ דם: מכווץ את האיברים הרטרופריטוניאלים, יכול לגרום לדימומים מהכליות, האורטה והונה קבה.

קונטרה אינדיקציות:

  • חבלת חזה חודרת – השימוש מגביר את הדימום בכלי דם בחלקו העליון של הגוף, כי מעלה לחץ דם.
  • קיבוע שברים בגפיים תחתונות – ה-PASG הוא סוג של קיבוע אוויר גדול ויכול לסייע בקיבוע שברים בפמור, טיביה, והפיבולה. קיבוע במשיכה עדיף בעצם הפמור האמצעית כי הוא מחזיר את העצם למקום האנטומי שלה ומקטין את הספאזם בשרירי הירך. PASG גרם בחלק מהמקרים לתסמונת מדור בשוקיים. שימוש ב-PASG כמקבע יש לבצע רק על גפיים תחתונות לשבר מבודד וכשאין שוק.
  • יציאה של אברי מעיים מחוץ לבטן
  • אובייקטים שחדרו לחלל הבטן
  • הריון
  • דם לב
  • CHF – Congestive heart failure ו/או בצקת ריאות.

הסרה – רק בבית החולים אלא אם יש חשד לקריעת הסרעפת. לפעמים יש הרניאציה של אברי הבטן לחלל החזה וזה יתן תמונה של חזה אויר בלחץ. יש להסיר רק אם תוך כדי הניפוח החולה הדרדר מיידית, לאחר זמן – זה בעיה, כי נפח כלי הדם של הפצוע קטן, והסרת השרוול תביא להגדלתו ולהפלת לחץ דם, Preload וכו’.

Disability – אין לנו דרכים מיוחדות לטפל בשינויים במצב הכרה של החולה בשוק. יש לבצע הערכות GCS.

Body Exposure / Environment:

חשיבות גדולה לשמירת טמפרטורת הגוף של הפצוע. הגוף מאבד חום במגוון דרכים לסביבה, וגם מאובדן יכולת יצור מטבוליזם אירובי. היפוטרמיה פוגעת בתפקודי הלב, קרישיות, מחמירה היפרקלמיה, כיווץ כלי דם, ובעית רבות נוספות. על מנת לשמר רקמות בקרור, הטמפרטורה צריכה לרדת תוך זמן קצר לרמה מאוד נמוכה. זה לא המצב בשוק. היכולת לחמם את הליבה בשטח מאוד מוגבלת ולכן יש להלחם לשמר את הטמפרטורה במהלך הטיפול.

בגדים רטובים, כולל מדם, יש להסיר כיוון שהם מגבירים את אובדן החום. לכסות עם שמיכות חמות, ואפילו שקי ניילון, אם יש אפשרות לתת חמצון מחומם (עם לחות) – עדיף. הטמפרטורה באמבולנס תהיה בדרך באזור ה-29 מעלות, והפצוע יאבד חום לטובת הסביבה. כלל אצבע – אם למטפל נוח – סימן שלמטופל קר מדי.

העברת החולה (Transport):

החולה צריך מתקן רפואי עם מנתח כירורגי ומנות דם. בשטח – יש לאבטח נתיב אויר, לוודא נשימה תקינה או לתמוך בה, ולשלוט ככל הניתן על אובדן דם. שאר הדברים – בדרך למתקן הרפואי, לא לבזבז זמן על הערכות מפורטות או קיבועים מורכבים. כיסוי החולה, פתיחת וריד וביצוע סקר שניוני יכולים להתבצע באמבולנס תוך כדי תנועה.

תנוחת החולה – פרדקן על קרש גב. תנוחות אחרות לא הוכיחו את עצמן כמשפרות את מצב החולה. הרמת הרגליים תביא להפעלת לחץ על אברי הבטן – שעלולה להקשות על נשימה, והעלאת הלחץ התוך גולגולתי.

גישה ורידית:

למעט מקרים בהם מחכים לחילוץ או מתעכבים בשטח, גישה ורידית צריכה להתבצע באמבולנס. עירוי נוזלים הוכיח את עצמו כיעיל רק כשהתקיימו שלושה תנאים:

  1. החולה מדמם בקצב 25-100 מ”ל לדקה
  2. קצב מתן הנוזלים זהה לקצב הדימום
  3. זמן הפנוי יותר ארוך מ-30 שניות.

לחולה טראומה מדמם יש לפתוח שני ורידים – רצוי באמה (מחט 14G או 16G), אתרים אחרים: חלקו הפנימי של המרפק, כף היד, הזרוע (cephalic vein). בילד – לאחר שני כישלונות יש לשקול גישה גרמית. לא מקובל להשיג Central venous line במתאר קדם בית חולים ובטח לא חשיפה של וריד.

גישה גרמית:

FAST1 – מכשיר המיועד לגישה סטרנלית (במניבריום – מתחת ל-Suprasternal notch)

BIG, EZIO – לאתרים אחרים (כמו בטיביה, יש שעור על זה).

העדיפות היא כמובן לפינוי מהיר על השגת גישה ורידית או גרמית

נוזלים:

חמישה סוגי נוזלים בשימוש:

  • דם – לא רלוונטי למתאר שלנו, לא זמין, צריך קרור ויש בעיות תאימות.
    • דם מלא
    • מוצרי דם
  • קריסטלואידים
  • נוזל היפרטוני
    • 7% Saline
    • 3% Saline
    • תמיסה קולואידית
  • נוזל היפוטוני
  • תחליפי דם.

 

Isotonic Crystalloid Solutions: תמיסה מאוזנת של מלחים המשמשת ל-“מילוי נפח” לזמן קצר. אין יכולת נשיאת חמצן. משפרות Preload ו-Cardiac Output.
LR – Lactate Ringer’s – העירוי המועדף כיוון שהרכבו דומה להרכב הפלסמה- נתרן, אשלגן, כלור סידן ויוני לקטט. NS – Normal Saline – תמיסת 0.9% נתרן-כלורי מהווה אלטרניטיבה סבירה, למרות שבכמויות גדולות תביא להיפר כלורמיה.
D5W – תמיסות סוכר לא מקובלות בטראומה.

לאחר 30-60 דקות רק ¼ נשאר במחזור הדם, השאר עובר למדור החוץ התאי כיוון שהמים והמלחים עוברים בקלות את הממברנה. בכמויות גדולות תתפתח בצקת, ופגיעה ביכולת העברת החמצן לתאים. היחס המועדף הינו 3:1 – על כל 100 מ”ל של דימום לתת 300  מ”ל עירוי, אך לא יותר. מומלץ לחמם את העירוי ל-39 מעלות. מתן כמויות גדולות של עירוי בטמפרטורת החדר תביא להיפוטרמיה והגברת הדימום.

Hypertonic Crystalloid Solution: ריכוז גבוה של מלחים ביחס לפלסמה. Saline 7.5% . משמש ביעילות להרחבת נפח הדם – עירוי של 250 מ”ל שקול לעירוי של 2-3 ליטר איזוטוני. לא מאושר ע”י ה-FDA למתאר קדם בית חולים (נראה מה יש במהדורה החדשה…)

Synthetic Colloid Solution:  בדם נמצא חלבון האלבומין שעוזר לשמר לחץ אוסמוטי שמשאיר את הדם בכליו. הגרסה הסינטטית חוסכת חשיפה לזיהומים ומסייעת לאיסוף נוזלים מהמדור החוץ תאי ומהתאים אל כלי הדם ובכך מגדילה את נפח הדם. אין באמת עדות ליתרון של תמיסה קולואידית לעומת סיילין.
Gelofusine – 4% Gelatin solution – יש סכנה לתגובה אלרגית. עירוי קטן מספיק לכמה שעות.

Hetastarch (Hespan) and Dextran (Gentran) – יש רגישויות לסוג הדם.

אין עדויות ליתרון תמיסות קולואידית על קריסטלואידיות, ובכל מקרה לא ניתנות במתאר קדם בית חולים.

תחליפי דם:  ע”מ לתת דם לפצוע יש לבצע התאמת סוג דם. חיי המדף של דם קצרים, במיוחד ללא קירור ויכול לשאת מחלות.
Perfluorocarbons (PFC) הם מרכיבים סינטטיים שחמצן מומס בהם בקלות עד פי 50 מאשר בפלסמה. הם מאפשרים לחמצן לנוע בדם בצורה מומסת.
Hemoglobin Based Oxygen Carriers (HBOC) – משתמש בהמוגלובין או Bovin או כדוריות שמקורן בחזירים. ההמוגלובין אינו חלק ממברנה של תא, ולכן אין צורך בהתאמה. עדיין בשלבי פיתוח (2010).

חימום העירוי: עירוי הניתן לפצוע בהלם צריך להיות מחומם ל-39 מעלות, ולא בטמפרטורת החדר. (ניתן לשם את הנוזלים באזור חם באמבולנס, או להשתמש בשקיות חימום (או במחמם מקצועי שאין לנו כמובן).

ניהול מתן העירוי:

  1. לעולם עירוי לא יבוא על חשבון פינוי.
  2. עדיין לא נמצאה הכמות המדוייקת של עירוי שצריך לתת, הבאת החולה לל”ד סיסטולי של 100 יכולה לגרום גם לתופעות לוואי – דימום פנימי שהיה פוסק בלחץ דם נמוך, אבל בגלל העירוי ממשיך….
  3. יש להתאים את כמות הנוזלים לסיטואציה:
    • שטף דם לא נשלט – יש לתת נוזלים עד ל”ד 80 סיסטולי (MAP 60-65) בקצב איטי. בבית החולים ישיגו שליטה על מקור השט”ד ואז יקבל פלסמה ודם (יחס 1:1) עד להשגת לחץ הדם המאתים.
    • פגיעה במערכת העצבים המרכזית (TBI), יש לתת נוזלים עד לל”ד 90-100 (MAP 85-90), פצועי ראש צריכים ל”ד טיפה יותר גבוה על מנת לשפר פרפוזיה לחוט השדרה
    • שטף דם נשלט – במידה ועצרנו את הדימום ואין חשד לדימום נוסף, ניתן לתת יותר נוזלים בין 1 ל-2 ליטר נוזלים בבולוס (עדיף LR) ואצל ילדים – 20ml/kg. רצוי מחוממים.

התגובה צריכה להיות אחת משלוש:

  1. חזרה מיידית של סימנים חיוניים לנורמה – מלמד שכנראה לא אבד יותר מ-20% דם.
  2. חזרה זמנית – שיפור ואז ירידה – מלמד שכנראה איבד בין 20% ל-40% דם. חשד שיש דימום פנימי שעדיין מדמם. יש לשמור על relative Hypotension של 80-90 סיסטולי.
  3. ללא תגובה / שינוי.

 

העברה רחוקה לבית החולים:

המטרה שלנו זה לשמור על פרפוזיה לאורך כל הנסיעה. במקרה של חשש לנתיב אויר יש לבצע אינטובציה. יש לאוורר את החולה בקצב ובנפח המתאים, לבצע ניטור של חמצן (סטורציה) ופד”ח (קפנו). ירידה חדה בערכי הקפנו מעידה על יציאה של הטובוס, או ירידה חדה בפרפוזיה של הפצוע. לשם לב להתפתחות של חזה אויר בלחץ. יש להחליף נקודות לחיצה ידניות בחבישה. אם לא מצליחים – ח”ע. במידה ויש ח”ע ומשך הפינוי עולה על 4 שעות יש לנסות להסיר את הח”ע לאט לאט ולראות האם נמשך הדימום. במידה ולא – ניתן לשחרר לגמרי את הח”ע אך להשאירו במקומו בהיכון.

אין להפוך ח”ע חזרה לחבישה במקרים הבאים:

  1. שוק מדרגה III או IV
  2. קטיעה מלאה
  3. אי יכולת להשגיח על החולה אם חוזר הדימום
  4. ח”ע נמצא כבר מעל 6 שעות.

דימום פנימי – יש לקבע את כל השברים, לשם PASG או מחזיק אגן.

יש לחמם את האמבולנס, לכסות את החולה בשמיכות או שמיכות מילוט ששומרות חום.

עירוי חייב להיות מחומם. יש להכין 2 ורידים גדולים פתוחים לאורך הנסיעה.

אם יש חשש לדימום פנימי – יש לשמור על לחץ דם 80-90 סיסטולי ולא יותר (90-100 לפגיעות ראש).

יש לתעד באופן מחזורי כל כמה דקות:

קצב נשימה / הנשמה, דופק, לחץ דם, צבע עור וטמפרטורה, מילוי קפילרי, GCS, סטורציה, ETCO2.

במידה והפרוטוקול מתיר – כדאי להכניס קטטר כדי למדוד תפוקת שתן (0.5 מ”ל לק”ג לשעה – תקין למבוגר, 1 מ”ל לילד, 2 מ”ל לתינוק עד גיל שנה).

בפינוי ארוך מומלץ להחדיר NasoGastric קטטר לחולים מונשמים. אם יש חבלה קשה בפנים – לנסות OroGastric. ימנע התנפחות קיבה – שיכולה לגרום לנפילת לחץ דם והפרעות קצב. וכן יעזור למנוע אספירציה והקאות.

 

 

 

 

 

 

 

Post a Comment

Your email is kept private. Required fields are marked *