Thoracic Trauma

Thoracic Trauma

אנטומיה (בקצרה):

12 צלעות, מחוברות לעמוד השדרה מצד אחד, 10 מהן מחוברות לסטרנום או לצלע שמעליהם. 2 צלעות תחתונות חופשיות מקדימה. הצלעות מגנות על הריאות ועל הטחול והכבד (בצורה חלקית). בין הצלעות – Intercostal muscles. קבוצת שרירים נוספת משתתפת בהגנה – Minor and Major Pectoral, Anterior and Posterior Serratus, Latissimus dorsi. ידרש כוח מאוד חזק לחדור את כל השכבות האלה ולפגוע באיברים פנימיים. שרירים נוספים מסייעים בתפעול בית החזה: הבין-צלעתיים, הסרעפת, ושרירים באזור הצוואר (מחוברים לצלעות העליונות). מתחת לכל צלע עובר עורק, וריד ועצב הם מזינים את השרירים הבין צלעתים ומעצבבים אותם.

בתוך כל המבנה הזה יש ממברנה שמצפה אותו – Parietal pleura. ממברנה זהה מכסה את האיברים הפנימיים. בינהם שכבת נוזל דקה שיוצרת מתח פנים מה שימנע מהראות להתמוטט.

הריאות – ימנית ומשאלי מתחתן במרכז – ה-Mediastinum שמכיל את קנה הנשימה, הושת, הלב והעורקים והורידים הראשיים.

פיזיולוגיה:

2 אלמנטים עיקריים שיפגעו בטראומה – נשימה, וסירקולציה.

נשימה – אוורור + הולכת החמצן לתאים. שאיפה מבוצעת ע”י כיווץ השרירים הבין צלעתיים והסרעפת ויצירת תת לחץ שמושך אויר מבחוץ פנימה. נשיפה מבוצעת ע”י שחרור השרירים והגברת הלחץ בריאות, מה שגורם לאויר לצאת. התהליך נשלט ע”י מרכז הנשימה בגזע המוח, שמנטר את הלחץ היחסי של פד”ח וחמצן בדם באמצעות תאים מיוחדים המכונים Chemoreceptors – וממוקמים בגזע המוח, ועל האורתה והקרותיד. כשהם מזהים עליה בפד”ח הם מעוררים את מרכז הנשימה להגביר ולהעמיק את הנשימות. ניתן להגדיל את כמות האויר עד פי 10 ממצב מנוחה. Mechanoreceptors הנמצאים בדרכי הנשימה, בריאות  ובקירות החזה מודדים את מידת המתיחה של הריאות ומספקות פידבק לגזע המוח מתי צריך להפסיק את השאיפה.

במקרים של מחלה כרונית בהן רמות ה-CO2 גבוהות לאורך זמן, הכמורצפטורים מאבדים רגישות לפד”ח ועוברים בקרותיד ובאורתה לעבוד על פי אחוז החמצן בדם (Hypoxic Drive).

Dead Space – כמות האויר שנכנסת לראות ולא משתתפת בשחלוף גזים

Minute Ventilation (Ve) – סה”כ אויר שנכנס ויוצא מהריאות בדקה.

Tidal Volume – כמות האויר שנשאף וננשף בנשימה רגילה אחת (0.4-0.5 ליטר)

TLC – Total Lung Capacity – סה”כ כמות האויר בריאות (כ-6 ליטר אצל צעירים, ומדרדר ל-4 ליטר אצל זקנים).

Work of Brathing – העבודה הפיזית שהגוף צריך לבצע על מנת שתהיה נשימה.

סירקולציה:

הלב הוא משאבה, וכדי שיתפקד הוא צריך להיות מלא בנוזל. הנוזל נכנס באמצעות 2 ורידים גדולים Superior & Inferior ) Vena Cava). הלב מתכווץ 70-80 פעמים בדקה, ומזרים את הדם לגוף דרך עורק האורתה. תהליכים שימנעו מהדם לחזור אל הלב (כמו חזה אויר בלחץ שמגדיל את הלחץ בבית החזה, או אובדן דם עקב דימום) יקטינו את תפוקת הלב, ויגרמו לירידה בלחץ הדם. פגיעה בלב עצמו (במשאבה) תגרום לו לעבוד בפחות יעילות וזה יגרום לאותה תוצאה. חיישנים ברומטריים (baroreceptors) מזהים שינויים בלחץ הדם, ומאותתים ללב לשנות את הקצב בהתאם על מנת להשיבו למצב תקין.

 

פתופיזולוגיה:

פציעה חודרת: אוביקט חודר את קירות בית החזה, ויתכן שגם פוצע איברים פנימיים בתוכו. במצב תקין אין חלל בין קרומי הפלאורה. ברגע שנפער חור עקב חבלה חיצונית, יכנס אויר לתוך החלל הזה בזמן השאיפה דרך הפצע – כיוון שהלחץ שם נמוך יותר מבחוץ, וההתנגדות לאויר קטנה יותר מאשר דרך דרכי הנשימה. מצב זה של אויר בין הפלאורות נקרא Pneumothorax – והוא גורם לקריסת הריאה ואוורור לא אפקטיבי. זה יקרא ברגע שגודל הפצע לא יאפשר לרקמות סביבות לסגור אותו למעבר אויר מבחוץ. אם האובייקט פצע גם את הריאה עצמה – אויר מתוך הריאה יברח לתוך החלל הפלוארלי וגם כאן הריאה תקרוס. החולה יחווה קוצר נשימה, ומרכז הנשימה – ינסה להגביר את קצב הנשימה על מנת לפצות על חוסר היעילות. עבודת הנשימה תגבר – עד גבול מסויים שהגוף לא יעמוד בו ויהיה כשל נשימתי.

אם האויר שנכנס לא יכול לצאת, יתחיל להבנות לחץ בחזה – Tension Pneumathorax. בנוסף לפגיעה ביעילות הנשימה, הגברת הלחץ בבית החזה, תתחיל לפגוע בהחזר הורידי ותפגע בסירקולציה מה שיביא את הפצוע למצב של הלם. במקרים קיצוניים הלחץ ממש ידחף את אברי החזה לצד הנגדי לפציעה. הדבר יפגע עוד יותר בהחזר הורידי עקב לחץ על הונה קוה וניתן יהיה לראות גם סטיית קנה.

חתכים ודימום בבית החזה יכולים לגרום לדם להצבר בין הפלאורות – Hemothorax. כל צד של ריאה יכול להכיל כ-3,000 מ”ל נוזל ולא תמיד נראה את זה בחוץ, אך זה ימנע את התרחבות הריאה באותו צד. לפעמים פגיעה חודרת תביא גם לדימום לתוך הריאה עצמה והוצאת הנאדיות ממעגל החימצוון.

פציעה קהה:

המכה תעבור דרך קיר החזה לאיברים הפנימיים. יכול לגרום לקריעה של ריקמת ריאה ואז יהיה דימום לתוך הנאדיות – זה יקרא Pulmonary Contusion. אם הכוח המועבר יגרום לקרע בפלאורה, אויר יברח מהריאה לחלל הפלאורלי מה שיביא לחזה אויר ולאחר מכן לחזה אויר בלחץ.

מכה קהה יכולה לשבור צלעות, אשר יחתכו את הריאות ויגרמו שוב לחזה אויר או חזה דם. וכן יכולה לקרוע כלי דם מרכזי בחזה דבר שיביא לדימום מהיר ומוות כמעט מיידי.

במקרים מסויימים המכה תשבור את כלוב בית החזה, ותגרום לבעיה בתהליך הנשימה וניהול הלחץ התוך חזי מה שיפגע ביכולת הנשימה של הפצוע.

הערכה:

יש לברר היסטוריה בשיטת ה-SAMPLE – Symptoms, Allergies (and age), Medications, Past history, Last oral intake, events surrounding this injury. סביר להניח שהפצוע ירגיש כאבים בחזה דוקרים, חדים או לחץ שמגביל אותו. הכאב יגבר בנסיון לשאיפה/נשיפה או תנועה. תחושה של מחסור באויר, תחושת חרדה ובלבול – יעידו על התחלה של שוק. העדר סימפטומים אלו לא מעיד על העדר פגיעה !

בשלב הבא, יש לבצע בדיקה פיזיקלית בנוסף לבדיקת סטורציה מתחלקת ל-4 שלבים:

התבוננות (Observation): צבע העור, הזעה – חוור ולח יעיד על מצב של שוק. חרדה, ציאנוסיס (כחלון) מרכזי  (מסביב לפה ולשפה)- יעיד על היפוקסיה מתקדמת. כמות הנשימות ואיכותם (גאספינג, שימוש בשרירי עזר, שימוש בצוואר, התרחבות נחיריים). לשם לב שהקנה נמצא במרכז. לשם לב לורידים הג’יגולריים האם הם נפוחים. בהסתכלות על בית החזה – לוודא רציפות, סימטריות, חתכים, האם יש חלק מהחזה שמבצע תנועה פרדוקסלית (הפוכה) לשאיפה/נשיפה ?

האזנה (Auscultation): יש לבצע האזנה לכל החזה. אם יש שוני בצלילי נשימה בין צד לצד – יתכן חזה אויר או חזה דם בצד השקט. קונטוזיות ראתיות ניתן יהיה לאבחן באמצעות קולות נשימה לא רגילים – חרחורים. בהאזנה ללב נשמע קולות עמומים ואוושות.

מישוש (Palpation): ללחוץ על כל בית החזה עם האצבעות, לחפש רגישות, שברים ובצקות, ובדיקה לחוסר יציבות מבנית.

נקישה (Percussion): בד”כ יהיה קשה בשטח, אם הנקישה עמומה, יתכן ויש שם קונטוזיה או המוטורקס. נקישה מהדהדת יכולה להעיד על חזה אויר.

Pulse and Wave Form Capnography – מדד עיקרי למידת החמצון של החולה, ויכולת פינוי הפד”ח הגל יעיד על שינוי במצב החולה בצורה ברורה.

יש להעריך באופן מחזורי את קצב הנשימה שיתשנה בהתאם למצב החולה. אם החולה מדרדר נראה את זה בהגברת קצב הנשימה.

טיפול בפציעות ספציפיות:

שברים בצלעות:

הצלעות העליונות רחבות עבות ובד”כ מאוד מוגנות. פגיעה בצלעות עליונות הינה קשה במיוחד וכנראה שיהיו עוד איברים פגועים (כמו שבירה או קרע באורתה). בד”כ הפגיעה תהיה בצלעות 4-8 בצד שם הן דקות ויש מעט מעטפת שרירית. הצלע השבורה יכולה לקרוע שרירים, כלי דם ועצבים ואף לפגוע בריאה עצמה.

שברים פשוטים בצלעות אינם מסכני חיים אצל בוגרים, אך מסכני חיים אצל זקנים, דחיסת הריאה יכולה לגרום לקרע בנאדיות ולאחר מכן לחזה אויר.

פגיעה בצלעות התחתונות יכולה לגרום לניקוב הטחול ו/או הכבד ומהווה אינדיקציה לחשוד בעוד פגיעות בטניות, אבדן דם וכניסה לשוק.

הערכה:

חולים עם שברים פשוטים יהיו מעט מאוד סימפטומים. כאב וקשיי נשימה. נשימה מאומצת, רגישות בחזה, וקרפיטציות (קולות חריקה) (Crepitus) . יש לקחת מדדים, דגש על קצב ועומק נשימה, סטורציה וקפנו.

טיפול:

בעיקר הקלה על כאב. קיבוע של הידיים עם רצועה. יש לבצע הערכה חוזרת של מצב הפצוע כל הזמן לזיהוי מהיר של הדרדרות או כניסה לשוק. בהתאם למשך הפינוי יש לשקול גישה ורידית. וניתן לתת משככי כאבים. יש לעודד את הפצוע לנשימות עמוקות והשתעלות כדי למנוע קריסה של נאדיות (Atelectasis) וסיבוכים של דלקת ריאות. אין לחבוש את בית החזה או לקבע עם רצועות. אפשר לתת חמצן או סיוע נשימתי במידה וצריך.

Flail Chest:

כאשר מספר צלעות נשברות ביותר ממקום אחד לאורכן – יש קטע חזה  שצף – לא מחובר לשום דבר. הכוח שנדרש ליצר כזאת חבלה בד”כ משודר גם לריאה ויצור קונטוזיה ריאתית, כך שבד”כ יש פה 2 פתולוגיות – מקטע צף של חזה שאינו אפקטיבי ופגיעה בריאה עצמה (בעיה יותר גדולה). החלק הצף ינוע בכיוון הנגדי לבית החזה (בשאיפה יכנס פנימה ובנשיפה יצא החוצה).

הערכה:

כאב חמור יותר משבר פשוט, נשימות מהירות, והחולה לא יקח נשימות עמוקות. תתכן כבר היפוקסיה (ציאנוזיס). לפעמים ניתן יהיה להבחין בנשימה פרדוקסלית. בהתחלה השרירים הבין צלעיים יהיו בספאזם וייצבו את האזור הצף, ככל שיתעייפו התנועה הפרדוקסלית תבלוט. באזור הפגוע תהיה רגישות וקולות חריקה, ניתן יהיה גם להרגיש במימוש.

טיפול:

הקלה בכאב, סיוע נשימתי ומעקב להדרדרות. כשמספר הנשימות לדקה הפרמטר החשוב ביותר. יש לשקול סיוע נשימתי, או אפילו CPAP  או נתיב אויר מתקדם בהתאם למשך הפינוי. לא לנסות ליצב את החלק הצף או למשוך אותו החוצה שאיזה שהיא צורה.

קונטוזיה ריאתית:

חתך או קריעה של רקמת ריאה בעקבות חבלה קהה או חודרת. תדמם לתוך הנאדיות ותמנע חילופי גאזים (אויר לא נכנס לנאדיות שמלאות בדם ונוזלים בצקתיים). כמעט תמיד ב-Flail Chest תהיה גם Pulmonary Contusion שיכולה להדרדר לכשל נשימתי ב-24 שעות הראשונות לפגיעה.

הערכה:

חומרת הקונטוזיה בהתאם לאחוז הריאה המעורב. במתאר קדם בית חולים לא תמיד יהיו סימנים.

טיפול:

בעיקר סיוע נשימתי לשמירה על סטורציה גבוהה. וניטור חוזר לזיהוי הדרדרות. יש לספק חמצן לכל חולה עם חשש לקונטוזיה ריאתית וניתן להתסייע ב-CPAP אם לא מגיעים לסטורציה הנדרשת. במקרים חמורים נדרש להנשים או לנהל נתיב אויר מתקדם.

אם אין ירידה בלחץ הדם (מתחת ל-90) לא לתת נוזלים כי הם עלולים להחריף את הבצקת.

חזה אויר – Pneumothorax:

יהיה ב-20% מפציעות החזה החמורות. מתחלק לשלושה סוגים – פשוט (Simple) פתוח (Open) ולחץ (Tension).

Simple – נוכחות של אויר בחלל הפלאורלי. ככל שהכמות עולה, הריאה בצד הפגוע קורסת.

הערכה: דומה לשבר פשוט. הממצא הקלאסי יהיה החלשות קולות נשימה בצד הפגוע ו-תהודה בעת הקשה. כל מטופל עם קשיי נשימה וקולות מופחתים יש להתייחס כפנאומטורקס. חבירה לנט”ן (אם אתה לא…).

טיפול: חמצן, גישה ורידית, ומוכנות להדרדרות לשוק. ניטור סטורציה וקפנו. אם לא נדרש ליצב עמ”ש – למטופל יהיה יותר קל בחצי ישיבה / השענות. הכי חשוב – להבין שזה יכול להתפתח בקלות ובמהירות ל-Tension.

Open – פצע יונק – פגיעה בקרום הפלאורלי עם מעבר אויר לעולם החיצון. כשחולה שואף אויר חודר דרך הפצע ונכנס  לחלל הפלאורלי. בפצעים גדולים יהיה מעבר חופשי לשני הכיוונים. ניתן לשמוע את האויר נכנס ויוצא (Sucking chest wound – פצע יונק/פולט). כיוון שההתנגדות פה יותר נמוכה ממערכת הנשימה, האויר יעדיף להכנס דרך הפצע ולא דרך הקנה (וככל שהפצע רחב יותר – האויר יעדיף אותו על הקנה). הפגיעה היא כפולה – גם תמת של ריאה, וגם כניסת אויר דרך הפצע במקום לנאדיות.

הערכה: קוצר הנשימה יהיה ברור ובולט, חרדה וטכיפניאה, דופק מהיר וחוטי, ניתן לראות את הפצע בחזה ולשמוע כניסה ויציאה של אויר ורעש של בועות.

טיפול: מתן חמצן וסגירת הפצע בחזה. הסגירה תהיה עם גזה וזלין (לא עושים אצלנו) או חומר אחר שלא מאפשר מעבר אויר (אשרמן ?) כמעט תמיד תהיה פציעה גם בריאה – כך שיהיה דליפה של אויר משני מקומות – הפצע והריאה – אם נאטום לגמרי את הפצע, עדין ידלוף אויר מהריאה לחלל ויביא אותנו ל-Tension, ולכן לא אוטמים לגמרי את החבישה –רק משלוש צדדים – כך שאויר יוכל לצאת, אך לא להכנס. אין ממצאים ברורים לגבי יעילות השיטות האלה (אשרמן/גזה וזלין). אם החולה מדרדר – יש לצנרר ו/או להנשים בלחץ חיובי תוך מעקב למניעת הדרדרות לחזה אויר בלחץ. אם יש הדרדרות יש להסיר את החבישה. אם גם זה לא עוזר – יש להשתמש ב-Needle.

 

Tension – כאשר אויר ממשיך להכנס לחלל הפלאורלי ולא מצליח לצאת ממנו הלחץ בבית החזה ילך ויגדל ויתחיל לדחוף  את המדיאסטנום לצד השני, יפגע בהחזר הורידי ויפגע בתפוקת הלב.  מדובר במצב מסכן חיים מיידי כי יש פה שילוב של שוק קרדיוגני עם ירידה במקביל ביכולת האוורור/חמצון של הריאות. דחיפה של המדיאסטינום לכיוון הנגדי לפציעה יביא ליצירת כיפוף בונה קווה (קינק) שיביא לירידה דרסטית בהחזר הורידי. גם אוורור הריאה בצד הלא פגוע הולך ונהיה יותר קשה. כל חולה עם פנאומטורקס חשוד שיפתח Tension, וגם חולים עם פציעת חזה המטופלים בחמצן בלחץ חיובי.

הערכה: חולה בקוצר נשימה, חרדה, וחוסר נוחות, כאבים בחזה עם קשי נשימה, ככל שהלחץ גדל יגברו קשיי הנשימה והחרדה, עד לציאנוסיס ואפנאה. סטיית הקנה לכיוון הנגדי של הפגיעה, העדר קולות נשימה בצד של הפגיעה והד בנקישה. לשם לב שבשטח לפעמים קשה לזהות העדר קולות נשימה. נראה גם נפיחות בורידי צוואר, חריקות בבית החזה, ככל שיגבר – טכיקרדיה וטכיפניאה יגברו.

סימנים ל-Tension – יש להבין כי לא הכל נראה, ולא הכל קל לראות בשטח.

  • ציאנוזיס – אפשר לפספס בגלל תאורה, צבע עור, דם ולכלוך.
  • גודש ורידי צוואר – יכול להיות שלא יהיה כי החולה מאבד דם מעוד מקומות והוא גם היפוולמי.
  • קולות נקישה על החזה – לא ניתן לבצע בשטח בגלל רעשי סביבה.
  • סטיית קנה – בדרך כלל תהיה הסימן האחרון (לפני המוות) וגם את זה אפשר לפספס בקלות.
  • האזנה – המטפל צריך להיות מיומן על מנת להבחין בין כניסת אויר תקינה למופחתת, אם כי זה הסימן המובהק ביותר.

טיפול: המטרה הראשית היא לשחרר את הלחץ. יש לבצע דקומפרסיה כשמתקיימים 3 תנאים:

  1. החמרה בקשיי נשימה והתנגדות בהנשמה באמצעות אמבו.
  2. ירידה חד צדדית או העלמות קולות נשימה
  3. שוק לא מפוצה (ל”ד יורד מתחת ל-90 מ”מ כספית.

 

  • אם אין יכולות ALS – אפשר לנסות PEEP אם החולה לא מגיב להנשמה רגילה ואם אין תחבושת שאפשר להוריד. יש לטוס לבית חולים או למפגש עם צוות ALS.
  • אם התחלנו מ-Open ויש חבישה אוטמת יש להסיר אותה למספר שניות לראות הטבה ולהחזיר. ניתן לבצע מספר פעמים.
  • Needle Decompression– החדרת מחט לחלל הפלאורלי בצד הפגוע תאפשר לאוויר הלכוד לצאת. אם החולה כבר עם טובוס – יש לוודא שהטובוס באמצע ולא גלש לאחד הצדדים (בדרך כלל לימני) (כך שלא יהיו קולות נשימה בצד השני). מיקום: בין צלע שניה ושלישית, בקו המיד קלווקולרי – מיקום זה נבחר בגלל גישה נוחה של חולה מקובע ללוח גב עם צווארון ורתמות. כיוון שהריאה כבר ממותת ונדחפה לצד השני הסיכוי לפגוע בה נמוך. יש להכניס את המחט עד ששומעים את האוויר יוצא, ואז לקבע את הקטטר לחזה. מיקום שגוי יביא לפגיעה בריאות/ לב / כלי דם ראשיים. הביצוע עם מחט של 10-15G באורך של לפחות 8 ס”מ. מחט רגילה לא טובה –כי היא קצרה מדי, והקטטר יתקפל לפני שיעבור את בית החזה. הקטטר צר משמעותית מקנה הנשימה, ולכן לא תהיה זרימה חופשית של אויר דרכו פנימה כך שקיבלנו חזה אויר פתוח “קל” במקום חזה אויר בלחץ.
  • Tension דו צדדי הוא נדיר. יש לוודא שוב את מקום הטובוס ושאין בו כיפופים. משנה זהירות יש בביצוע נקז דו צדדי לחולים שאינם מונשמים בלחץ חיובי. אם הדיאגנוזה שגוייה – יצירה של Open Pneumothorax דו צדדי באמצעות Needles יכולה ליצור קשיי נשימה חריפים.
  • אם הקטטר נסתם וזמן הפינוי ארוך יתכן ונצטרך יותר מאחד.

Tube Thoracostomy – Chest Tube – בדרך כלל לא נכניס במתאר קדם בית חולים משיקולי זמן, סיבוכים בתהליך, זיהומים וחוסר כשירות. תתכן פגיעה בלב ובריאות, ומיקום לא נכון בסאב-כותן או בחלל הפריטוניאלי. התהליך דורש אתר סטרילי שקשה להשיג במתאר שטח. זיהום הנזק או הכלים יביא להצטברות מוגלה בחלל הפלאורלי. נדרש אימון רב כדי לבצע את המהלך ושמירה על כשירות. ניתן לפתח TP גם כשיש נקז חזה אם מונשם בלחץ חיובי.  יש לוודא שהוא במקום ומותקן כהלכה וכן שאין כיפופים. אם צריך – לעשות עוד Needle  למרות שכבר יש נקז חזה.

בעיות בנקז חזה:

נקז חזה מורכב מ

  • אטם – שמאפשר יציאה של אוויר אך לא חזרה שלו.
  • מערכת איסוף – שמאפשר למדוד מה נוקז
  • מערכת יניקה – שיוצרת לחץ שלילי שמסייע בניקוז. יש לוודא שהחלק היונק מחובר בצורה טובה ולא בורח אויר.

נושאים להערכה לחולה עם נקז חזה:

  • סימנים חיוניים כולל סטורציה, קולות נשימה, מאמץ נשימתי, סירקולציה, שינויים ברמת הכרה.

תפעול תקלות:

  • ודא קיבוע וחבישה ושהצינור לא זז במהלך הפינוי
  • לוודא שהצינור לא נחסם / התכופף.
  • האטמים שלמים ומתפקדים
  • האם יש ערפל בצינור, האם יש ניקוז
  • האם היניקה עובדת ?
  • אם החולה עדיין מדרדרת נתק את מערכת האיסוף ונסה לשחרר עוד לחץ.

Hemotohrax:

כניסה של דם לחלל הפלאורלי. כל צד יכול להכיל בין 2500 ל-3000 מ”ל דם, כך שכמות הדם יכולה להיות משמעותית. למעשה הבעיה העיקרית של החולה תהיה אובדן דם ולא תמת הריאה בעקבות חזה דם.

הערכה: מצוקה נשימתית, כאבים בחזה והתחלת סימנים של שוק: טכיקרדיה, טכיפניאה, בלבול, חיוורון, ותת לחץ דם. אין קולות נשימה בצד הפגוע, אבל בניקוש שומעים קול עמום ולא הד. כיוון שמאבדים נפח דם, לא נראה גודש בוורידי צוואר, למרות שהמוטורקס יכול להשתלב עם חזה אויר רגיל. (המוטורקס יתבטא יותר בחלק התחתון של הריאה).

טיפול: ניטור צמוד, לאבחן הדרדרות. חמצן, סיוע נשימתי לפי הצורך (אמבו או אינטובציה). יש לנטר מצב המודינמי. להשיג גישה ורידית, מתן מינימום נדרש של נוזלים לשמירה על ל”ד ופינוי דחוף למתקן שיכול לנתח.

Blunt Cardiac Injury:

יקרה בפגיעה חזיתית – הלב ימחץ בין הסטרנום ועמוד השדרה, מה שיביא לעלית הלחץ בחדרים פי כמה ממה שהוא רגיל. תווצר חבלה לבבית (Cardiac Contusion) לעיתים פגיעה במסתמים ולעיתים נדירות קרע בלב:

Cardiac contusion: התוצאה הנפוצה מפגיעה ישירה בחזה. חבלה בשריר הלב. יביא לקצבים לא סדירים, כמו סינוס טכיקרדיה, PVC – Premature Ventricular Constrictions, VT – קצבים שלא מאפשרים פרפוזיה, ו-VF. אם יש פגיעה במחיצה של הלב (septal), ניתן יהיה לראות ב-ECG בעיות הולכה כמו RBBB, ואם כמות גדולה של שריר נפגעה – תהיה בעיה בהתכווצות, ירידה בתפוקת הלב ושוק קרדיוגני. שוק זה לא ישתפר עם מתן נוזלים ואולי אפילו יורע.

Valvular Rapture – פגיעה במבנים התומכים את המסתמים או פגיעה במסתמים עצמם. החולה יהיה בשוק, וסימני CHF: טכיפניאה, אוושות בריאות ובלב.

Blunt Cardiac Rapture – ארוע נדיר, החולה ימות בשטח, מאיבוד דם או טמפונדה חריפה.

טמפונדה לבבית:

פצע בלב מאפשר לנוזלים להצטבר בין השק פריקארד ללב. השק מורכב מרקמה סיבית שאינה אלסטית ובד”כ מכיל מעט מאוד נוזל. בגלל חוסר האלסטיות יווצר מייד לחץ על הלב – שיפגע בהחזר הורידי, בתפוקת הלב ובלחץ הדם. כל כיווץ ידחוף עוד נוזל לשק ויחמיר את המצב. במקרה חמור נגיע ל- PEA – Pulseless electrical activity (בשלב הזה יהיו כבר 300 מ”ל נוזל בשק, כבר מ-50 מ”ל תהיה פגיעה בתפקוד). פציעה אופיינית לדקירות – בהן יש חור או אפילו רק חתך ברקמת הלב. בפציעות קשות יותר, הבעיה העיקרית תהיה אובדן הדם. יש להתייחס לכל פגיעת חזה חודרת באזור הלב (ראה תמונה – מרובע בין אמצע הקלוויקולות עד קצה בית החזה) כפוטנציאל לטמפונדה לבבית – עד אשר יוכח אחרת ולדווח על כך בהתאם.

הערכה: זיהוי מהיר של פצע עם סכנה פונטציאלית, Beck’s Triad:

  1. קולות לב עמומים ו/או מרוחקים – הנוזל מסביב ללב מקשה שמיעה של המסתמים נסגרים
  2. גודש בורידי צוואר (כתוצאה מעליה בלחץ בלב וחסימת ההחזר הורידי)
  3. לחץ דם נמוך.

גורם נוסף שאפשר למצוא הוא דופק פרדוקסלי – Pulsus Paradoxus – הגברה של הירידה הקטנה בלחץ הדם הסיסטולי בזמן שאיפה. כשהריאות מתרחבות יש הגברה של המילוי ויותר דם יוצא מצד ימין על חשבון צד שמאל, מה שמביא לירידה קטנה בלחץ הדם. בד”כ זה בין 10 ל-15 מ”מ כספית מעל זה – יקרא דופק פרדוקסלי.

הסימנים האלה קשים למציאה בשטח, ולכן צריך להתייחס בעיקר למיקום הפגיעה ולחץ הדם.

טיפול: הגעה כמה שיותר מהר לבית חולים עם יכולת ניתוחית ודיווח מוקדם. חמצן בריכוז גבוה, גישה ורידית, נוזלים עפ”י שיקול דעת (יכול להגביר לחץ דם ורידי ולשפר מילוי של הלב). אם יש לחץ דם נמוך – לשקול אינטובציה והנשמה בלחץ חיובי. רופא יכול לבצע Pericardiocentesis, אבל לא פרמדיק וכנראה לא בנט”ן (סכנה לפגיעה בלב, בכלי דם ראשיים, בריאות, כבד). במקרים נדירים רופאים ביצוע Thoracotomy בשטח. שימוש ב-PASG (חליפת לחץ) הוכח כמזיק (!).

Commotio Cordis – מקרים בהם מכה לא חזקה בחזה גורמת לדום לב. (20 מתים בארה”ב כל שנה, בעיקר ילדים). כנראה מדובר בפגיעה באזור מעל הלב (Precordium) בנקודה רגישה במחזור הלב וגרימה לואזוספאזם של הכלים הקורונריים. בתוצאה – הפרעת קצב שהופכת ל-VF ודם לב מיידי (פגיעה מכדור בייסבול, הוקי קרח, וגם אומנויות לחימה ותאונות דרכים קלות). הפצועים ילכו שני צעדים ויתמוטטו, בד”כ ללא הסטוריה רפואית או רקע לבבי.

הערכה: דם לב. לפעמים יראו חבלה קטנה מעל לסטרנום. בדרך כלל זה יהיה VF, ולפעמים LBBB ועליות ST.

טיפול: CPR. זיהוי מהיר של הפרעת הקצב, דפיברילציה מוקדם ככל האפשר במקרה של VF. סיכויי השרדות של 15% בד”כ אם התחילו החייאה מיד. Precordial Thumbs  לא הוכחו כיעילים במקרה של VF. אם הדפיברילציה כשלה, יש לאבטח נתיב אויר, להשיג גישה ורידית, ולתת אפינפרין ותרופות להסדרת קצב לפי פרוטוקול דם לב.

 

 

Traumatic Aortic Disruption:

יקרה בד”כ כתוצאה מכוחות האצה/האטה גדולים (תאונת דרכים חזיתית או נפילה מגובה). הלב וקשת האורטה יחסית חופשיים בתוך בית החזה. אחרי קשת האורתה, העורק נקשר לעמוד השדרה ויחסית אינו ניתן לתזוזה. במקרה של האטה/האצה גדולים – הלב והאורתה ממשיכים לנוע בעוד שאר העורק מקובע ונוצרים כוחות גזירה בחיבור בין קשת האורתה לאורתה היורדת. המיקום הצפוי לפציעה הזאת יהיה דיסטלית לפיצול של ה-Subclavian. כוחות הגזירה יפגעו בקיר האורתה ברמות שונות, במקרה של קרע מלא – החולה ידמם למוות תוך שניות. האם הקרע חלקי והשכבה העליונה (Adventitia) נשארת שלמה – הפצוע ישרוד זמן מסויים.

הערכה: בעיקר לפי סיפור המקרה – מקרים בהם מעורבת אנרגיה גבוהה של האצה/האטה כמו ת.ד. או נפילה מגובה. לא יהיו בהכרח סימנים אחרים בכלל. יש לבצע שמירה על נתיב אויר, הערכת נשימה, האזנה מוקפדת ומישוש. ניתן יהיה להרגיש שינויים בדופק בין 2 הגפיים (חזק יותר ביד ימין מאשר ביד שמאל, או חזק יותר בברכיאלי מאשר בפמורלי). לחץ דם יהיה גבוה יותר בגפיים עליונות מאשר בתחתונות. סימנים שבד”כ נראה בהצרות רגילה של האאורתה. זיהוי ודאי יהיה רק באמצעות רדיוגרפיה (ולא צילום חזה פשוט – שם אולי נראה הרחבה של המדיאסטנום). הבדיקה המתאימה – אאורתוגפיה או CT חזה ו-Transesophageal echocardiography.

טיפול: בעיקר טיפול תומך. חמצן בריכוז גבוה, גישה ורידית אם בית החולים מספיק רחוק, דיווח מוקדם לבית החולים, שליטה מוחלטת בלחץ הדם (MAP 70 mmHg או פחות !!) – אם יש אפשרות למדידה באמצעות Arterial line  זה עדיף.  אין לתת יותר מדי נוזלים כדי לא לגרום לפריצה הקרע. יש לעבוד לפי הל”ד הגבוה ביותר שנמדד – בזרוע ימין. אפשר לתת חוסמי בתא (esmolol, metoprolol) על מנת לשמור על רמת כיווץ נמוכה של הלב.

Tracheobronchial Disruption:

פציעה לא נפוצה, אבל קטלנית. כל חתך בריאה יביא לפגיעה בנתיב האוויר, אך כאן מדובר בצינור הראשי או באחד הברונכוסים שמתפצלים ממנו. זרימה של רוב האויר לתוך חלל בית החזה או למרווח הפלאורלי, Tension Pneumothorax או אפילו Tension pneumomediastinum (שמתנהג כמו טמפונדה לבבית). Needle לא תמיד יעזור פה, כי האויר פשוט יזרום מהקנה לקטטר. הנשמה בלחץ חיובי יכולה רק להחמיר את המצב (יצירת Tension יותר מהר ממה שמחט יכולה לנקז). יגרם בעיקר מטראומה חודרת או מכה קהה באנרגיה מאוד גבוהה.

הערכה: חולה במצוקה, חוור, מזיע, שימוש בשרירי עזר, הרחבת נחיריים, אנחות, אמפיזמה תת עורית חריפה באזור החזה העליון והצוואר (לפעמים). גודש ורידי צוואר (יכול להיות מוסתר ע”י האמפיזמה התת עורית). סטיית קנה (קשה לראות, אולי במימוש מעל  Jugular notch) עליה בקצב נשימה וירידה חדה בסטורציה. יכול להיות תת לחץ דם (או לא..) ויתכן שיעול דמי (Hemoptysis). יתכן בהחלט גם המוטורקס בדרך…

טיפול: סיוע נשימתי מושכל. אם הנשמה בלחץ מחמירה את המצב יש לבטל ורק לתת חמצן. מעקב צמוד על סימנים של Tension, וביצוע Needle כשיש אינדיקציה. אינטובציה מתקדמת (Selective main stem intubation) מסובכת לביצוע במתאר קדם בית חולים, ובד”כ תעשה יותר נזק מתועלת.

Traumatic Asphyxia – השם ניתן כי זה נראה כמו נפגעי חנק. הצבע של הצוואר והפנים יהיה כחול (ובית החזה העליון) למרות שזה לא חנק אמיתי. הדמיון נובע מפגיעה דומה בהחזר הורידי מהראש והצוואר בשני המקרים. הגורם לתופעה הזאת במקרה שלנו הוא הפעלה פתאומית של כוח מאוד גדול ועלייה פתאומית של לחץ בבית החזה כתוצאה מהתנגשות בבית החזה  (לדוגמא – מכונית נופלת מג’ק על החזה של המכונאי). זה יביא להזרמה של דם אחורנית – מהלב לורידים. המסתמים בורידים ימנעו זרימת דם הפוכה לגפיים ,אבל בורידי הצוואר אין מסתמים כאלה. תהיה קריעה של ורידונים וקפליריות תת עוריות מה שיביא לצביעת העור בסגול. קריעה של ורידים במוח וברשתית יביאו לפגיעה בראייה.  Traumatic Asphyxia נחשב כסמן ל- Blunt Cardiac Rupture.

הערכה: הסימן הראשי – Plethora – גודש ונפיחות של כלי דם וצביעת העור באדום מעל אזור הפגיעה (מתחת צבע העור יהיה נורמלי). הכוח הנדרש ליצר כזה דבר הוא אדיר, ולכן סביר להניח שכל הפציעות שתוארו בפרק הזה כבר שם…

טיפול: תומך. חמצן בריכוז גבוה, גישה ורידית, סיוע נשימתי בשיקול דעת. הצבע האדום יעלם תוך שבועות.

Diaphragmatic Rupture: תגרם מפציעה חודרת באזור הבטן. בגלל אופי הפעולה של הסרעפת (עולה ויורדת) כל פגיעה מתחת לקו הפטמות מקדימה או מתחת ל-Scapular tip (קצה הסקאפולה) מאחורה – יש חשש לפגיעה בסרעפת. הסיכון לא מיידי אבל בהמשך יכולה להיות הרניאציה ומעבר של תכולת מעיים לכיוון בית החזה.

במקרה של פגיעה קהה חזקה – שהביאה לעליית הלחץ בחלל הבטן בצורה פתאומית תתכן גם קריעה של הסרעפת. במקרים אלו – הקרעים יהיו גדולים יותר, והסיכוי להרניאציה גבוה יותר. נראה מצוקה נשימתית כתוצאה מתפיסת חלל ע”י איברים שעברו דרך הקרע. ברקע בהחלט יתכנו קונטוזיות ראיתיות, שברים בצלעות, המוטורקס ופנאומוטורקס, פגיעה באברים בטניים, כבד, טחול, כיבה או מעיים.

הערכה: סימני מצוקה נשימתיים חריפים, חרדה, טכיפנאה, חיוורון, חבלות בבית החזה, חריקת עצמות, אמפיזמה תת עורית. ללא קולות נשימה באזור הפגוע,או קולות מעיים במקום שהיה אמור להיות ריאה. הבטן יכולה שקועה כתוצאה ממעבר איברים לאיזור החזה.

טיפול: זיהוי ודיווח, חמצן בריכוז גבוה וסיוע נשימתי מושכל, פינוי מהיר. PASG לא מומלץ – ידחוף עוד איברים לאזור החזה. החולה ידרדר ברגע שינפחו את אזור הבטן.

העברה מרוחקת:

הטיפול בנפגעי חזה בהברה ממושכת נשאר בסיסי – ניהול נתיב אויר, סיוע נשימתי, שליטה בדימום ומתן כמות מתאימה של נוזלים. בהעברה ארוכה, הנימוקים לאינטובציה גוברים (בנוסף לאינדקציות הרגילות – החמרה בקשיי הנשימה, או כשל נשימתי, לאחר טיפול ב-Tension, חזה צף, Open PT, שברים מרובים בצלעות). יש לשאוף לסטורציה מעל 95%.

קונטוזיות ריאתיות מחמירות לאורך זמן, ולכן כדאי להשתמש ב-CPAP, או PEEP באמצעות מנשם כדי לסייע בחמצון.

כל נפגע חזה בסכנה לפיתוח Tension PT, ולכן יש לבצע מעקב תמידי – אובדן קולות נשימה, החמרה במצוקה נשימתית, קושי בהנשמה עם אמבו, עליה ב-Peek Inspiratory Presure כשמחובר למנשם, ירידת לחץ דם – יש לבצע Decompression באמצעות Needle ואם צריך chest tube בידי מי שמוסמך לכך.

יש להשיג ולאבטח גישה ורידית. נוזלים יש לתת במשורה. פצועים עם חשש לדימום תוך חזי/תוך בטני/רטרופריטואנלי יש לשמור על לחץ דם סיסטולי בין 80 ל-90 מ”מ כספית ולא יותר. מתן מוגבר של נוזלים יחמיר קונטוזיות ריאתיות, ודימום פנימי.

חולים הסובלים מכאב בעקבות שברים בצלעות – אפשר לתת משככי כאבים – במידה וזה גורם לירידה בלחץ דם ו/או דם נשימה יש לאזן עם נוזלים והנשמה. במידה ויש הפרעות קצב  -יש לטפל בהתאם בתרופות נגד הפרעות קצב.

יש לתעד ולדווח על כל הטיפול שבוצעו בחולה בהגעה לבית החולים.

Post a Comment

Your email is kept private. Required fields are marked *